脑血管腔内支架成形术治疗椎动脉起始部狭窄的疗效观察

张建岭 靳宗伟 赵霞 张立新

椎动脉起始部狭窄是造成后循环缺血的主要原因之一，可导致患者后循环的短暂性脑缺血发作(TIA)，严重者可引发脑干梗塞而危及生命。单纯内科药物治疗往往效果不佳，随着神经介入治疗的迅速发展，血管内支支架成形术治疗取得了较好的临床效果。我院应用脑血管腔内支架成形术治疗椎动脉起始部狭窄患者18 例，近期疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012 年3 月至2013 年10 月在我院神经内科行椎动脉起始部狭窄支架成形术治疗的患者18 例，其中男14 例，女4 例;年龄48 ～79 岁，平均年龄(69±9)岁。根据临床表现、检查等临床诊断为脑梗死患者11 例，后循环缺血患者5 例，短暂性脑缺血发作患者(TIA)2 例。

1.2 入选标准所有入选患者在门诊或住院期间通过经颅多普勒或CT 血管成像检查高度怀疑椎动脉起始部狭窄者，在支架置入治疗手术前均予以全脑血管造影(DSA)检查，明确诊断为椎动脉起始部狭窄。其中右侧椎动脉起始部狭窄7 例，左侧椎动脉起始部狭窄11 例。18 例入选患者中有5 例合并有颈内动脉系统狭窄，其中3 例患者病变血管狭窄率超过75%，且对侧椎动脉闭塞、狭窄或较细;另外有2 例患者无任何临床症状，但是椎动脉起始部血管狭窄率≥70%，并且狭窄远端血管正常。

1.3 方法

1.3.1 术前用药:所有入组患者均在手术前5 d 开始口服拜阿司匹灵肠溶片100 mg，晚1 次;硫酸氢氯吡格雷片75 mg，晚1 次;阿托伐他汀钙片20 mg，晚1次。为预防血管痉挛，减少术中血栓形成机会，所有患者均于手术前至少2 h 应用尼莫地平注射液，速度为5 ml/h，使用静脉微量泵入输入，并根据患者血压适当调整输入速度。

1.3.2 手术方法:患者在局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，置入8F 动脉鞘，给予全身肝素化(75 U/kg)后先行全脑血管造影，确定狭窄血管的具体解剖位置、狭窄长度及狭窄率。然后使用8F 导引导管在0.035 in(1 in=2.54 cm)泥鳅导丝引导下，将导管头端置于病变侧椎动脉狭窄段近心端的锁骨下动脉内，再将另一条0.014 in(1 in=2.54 cm)微导丝头端小心通过椎动脉狭窄段，并留置在椎动脉V2 段，采用同轴技术沿微导丝送入预选支架，通过再次“冒烟”，确定支架在狭窄病变处的准确位置，使得支架完全覆盖狭窄病变段，并使两端各预留出约2 mm 覆盖到正常血管内膜。通过压力泵缓慢加压使得球囊逐渐扩张，支架完全释放，释放压6 ～8 atm。对于重度狭窄的病变血管可先行小球囊(直径2 mm 左右)进行预先扩张1 ～2 次，每次持续3 ～5 s，压力约6 atm。支架置入术后造影观察狭窄段血管的扩张情况以及颅内段血管各分支的供血恢复情况。

1.3.3 术后处理:术毕患者回病房后给予绝对卧床、心电血压监护24 h，术后4 h 左右拔除动脉鞘，局部加压包扎，弹力绷带固定，2 kg 盐袋压迫，6 h 后移除盐袋。术后24 h 内继续行静脉微量泵入尼莫地平注射液5 ～8 ml/h，以预防出现血管痉挛;术后监测血压并使收缩压保持在120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;同时行低分子肝素4 000 U 皮下注射，每12 小时1 次，至少应用3 d;应用阿司匹林肠溶片100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d 及瑞舒伐他汀片10 mg/晚口服，3 个月后可改为阿司匹林肠溶片100 mg/日或硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d 口服，瑞舒伐他汀片10 mg/晚继续口服，如无禁忌证可终生服用。术后3 个月、6 个月行颈部血管彩超、经颅多普勒或CT 血管成像复查，每6 个月复查血常规、凝血像、肝肾功能等，定期随访。

1.4 手术成功标准在脑血管腔内支架置入治疗后，病变血管的残余狭窄率应小于30%;在围手术期内，患者无缺血性脑血管病的发生。

1.5 评估术前、术后对患者进行临床症状评估，采用美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)。

1.6 统计学分析应用SPSS 15.0 统计软件，脑血管腔内支架成形术治疗前后患者病变血管的狭窄率采用计量资料以±s 表示，采用配对t 检验，NIHSS 评分采用秩和检验(非正态分布资料)，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后造影椎动脉狭窄情况本次入选的18 例患者，术中共放置支架20 枚，其中2 例合并颈内动脉起始部狭窄并放置支架2 枚，其余支架均放置在狭窄病变侧椎动脉起始部。术后行血管造影显示椎动脉起始部狭窄段恢复成形良好，残余狭窄率均低于20%，与术前比较，椎动脉起始部管腔明显通畅，造影显示颅内脑组织病变侧血流灌注明显改善。

2.2 术后NIHSS 评分和随访情况入组患者在手术过程中无1 例发生血管夹层、急性闭塞及破裂出血。仅1 例(6%)患者术后出现高灌注综合征，经过降低血压、颅内压等处理，2 d 后患者再无不适症状;患者术前病变血管平均狭窄率为(83.4±2.6)%，NIHSS评分(5.35±1.32);术后残余平均狭窄率为(11.6±2.1)%，NIHSS 评分(2.4±0.9);差异均有统计学意义(P ＜0.05)。6 个月随访，患者临床症状消失14例，症状明显改善4 例，颈部血管彩超、经颅多普勒或CT 血管成像复查，显示支架成形部位血流通畅，残余狭窄率无明显改变。

3 讨论

研究发现，脑卒中是危害人类健康，甚至导致死亡的三大临床常见疾病之一，其中缺血性脑卒中占80%以上［1］。椎基底动脉系统的卒中事件占到全部缺血性脑卒中的25%左右，而其中20%以上是由于椎动脉起始部狭窄或闭塞造成的［1］。椎动脉狭窄是由于动脉硬化斑块引起，动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段。椎动脉狭窄后可引发后循环缺血或后循环供血区梗死，临床上可表现为眩晕、短暂意识丧失、饮水呛咳、偏瘫等临床症状。常规内科保守药物治疗，往往效果不佳，随着血管内介入治疗的进展，临床研究表明椎动脉内支架成形术适用于有椎动脉狭窄并伴有椎基底动脉系统供血不足的患者，同时具有微创、安全的特点［2］。

椎动脉起始部狭窄支架成形术治疗过程简单易行，创伤小，并发症少。并且无需进行全身麻醉，患者在手术过程中始终处于清醒状态，有利于术者实时与患者沟通，掌握患者精神状态及语言、肌力的变化，最大限度地减少术中出现栓塞而不能及时处理的机会。本组18 例患者支架成形术完全成功，手术成功率为100%。在6 个月后的随访中，患者临床症状消失的14 例，症状明显改善的4 例，均达到了满意效果，未出现支架成形术后血管再狭窄甚至闭塞的病例，也没有新发的短暂性脑缺血发作或脑梗死的病例。这与田朝晖等［3］随访84 例椎动脉狭窄血管内支架成形术患者再狭窄率发生率为5.95%有明显差异，原因可能与本组病例随访时间相对较短有关，也可能与术者的操作技术及经验相关。

椎动脉起始部支架的类型主要有球囊扩张式和自膨胀式。根据椎基底动脉的解剖结构，应选择可控性好、回缩率小、定位性好的支架［4］，而球囊扩张式支架较为符合上述要求，因此本组病例均采用球囊扩张式支架。血管直径大于5 mm 的首先选择使用自膨胀式支架。对于病变处血管高度狭窄的，在支架置入之前应该先使用微小球囊进行预扩张，其目的是使得支架输送装置容易通过病变血管狭窄的部位，尽可能规避斑块脱落的风险，同时也减少了术中发生栓塞的可能。

椎动脉起始部支架成形术的主要并发症有穿刺部位出血或血肿、血管夹层、血管痉挛、高灌注综合征、脑栓塞及术后再狭窄等。可以通过做好充分术前准备，提高技术熟练水平，选择最适宜的穿刺点，尽量避免盲穿;术中操作轻柔，注意导丝导管在血管中的合适位置及运动方式，行进时尽量绕开斑块;术后要求患者坚持平卧24 h，监测血压、心率，严密观察神经系统的症状体征，及时足量的应用药物，最大限度地预防并发症的发生。另外，对于预防术后再狭窄的发生，除了坚持合理口服药物，还要注意严格戒烟。因为吸烟是动脉粥样硬化的独立危险因素之一，其通过多种途径促使和加速动脉粥样硬化［5，6］。

支架成形术是治疗椎动脉起始部狭窄的安全而有效方法，这对于有着明显临床症状但药物治疗效果欠佳的患者，给予支架成形术治疗可有效改善患者的临床症状及短期预后，但患者的长期效果及支架处再狭窄情况还需进一步研究。

1 高红华，高连波.球囊扩张支架治疗椎动脉起始部重度狭窄的围手术期风险和短期预后.介入放射学杂志，2012，21:270-272.

2 Chow MM，Masaryk TJ，Woo HH，et al.Stent-assisted angioplasty of intracranial vertebrobasilar atherosclemsis:midterm analysis of clinical and radiologic predictors of neurological morbidity and mortality.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:869-874.

3 田朝晖，唐文雄，张志勇，等.280 例颅外脑血管狭窄的血管内支架成形术的疗效观察.中日友好医院学报，2012，26:131-137.

4 王永利，魏伟，凌峰，等.支架辅助血管成形治疗椎动脉起始部狭窄.天津医药，2006，34:15-17.

5 Taylor RA，Siddiq F，Suri MF，et al.Risk factors for in stent restenosis after vertebral ostium stenting.Endovasc Ther，2008，15:203-212.

6 杨剑文，焦立群，缪中荣，等.椎动脉起始部狭窄支架置入术后再狭窄危险因素的分析.中国脑血管病杂志，2009，6:10-14.