空心钉内固定配合外展架治疗肱骨大结节骨折疗效观察

窦志刚，庞寅田

(漯河市中医院骨科 河南漯河 462000)

肱骨大结节损伤在日常活动、劳动及运动中经常发生，由于其位于肩关节，治疗不当容易引起肩关节功能障碍，严重影响患者生活［1］。肩关节结构比较复杂，它包括盂肱、喙肩、肩锁、胸锁及肩胸壁关节等连接结构［2］。肱骨大结节骨折发生率较高，并且常伴有肩袖损伤、肩关节脱位等，治疗方法多种多样。本文就肱骨大结节骨折采取空心钉固定并外展架治疗方案的74例的疗效观察，发现该治疗方法得到了良好的疗效，现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取漯河市中医院2010年4月至2013年12月所收治的共74例肱骨大结节骨折患者，其中男46例，女28例，患者年龄35～70岁，平均56岁。左侧26例，右侧48例;因摔倒致伤38例，交通事故致伤22例，机器伤4例，坠落伤10例。所有患者均在入院后12～72 h内手术治疗，平均23 h。所有患者均行肩关节正侧位片检查并行CT三维重建。按Neer分型，大结节两部分骨折合并肩关节前脱位27例，单纯大结节两部分骨折38例，单纯大结节骨折移位未达到两部分骨折者9例，均无神经、血管损伤。肩关节脱位患者于急诊室行肩关节手法复位，22例成功复位，5例失败后在臂丛麻醉下成功手法复位。

1.2 治疗方法 患者取平卧位，全部采用臂丛阻滞麻醉，患侧肩用方垫垫高，常规消毒铺巾，取患侧肩前内侧切开，于三角肌胸大肌间隙进入，将三角肌向外侧牵开，充分显露骨折断端，清除机化血肿及嵌压入骨折端的软组织结构，将骨折断端解剖复位，首先用1.0 mm克氏针临时固定，然后C型臂机透视，见复位满意后在C臂机透视下，钻入1～2枚3.5 mm空心钉，然后再透视肩关节正位。见导针位置适合后，测量长度以空心钻沿导针钻入。旋入所选适宜长度的空心加压螺钉，并加压旋紧。术后常规使用抗生素和适时进行活血化瘀治疗，患肢外展架固定，根据患者的身材比例，选择合适型号的外展架，将上肢置于外展架上，肩关节外展前屈70°肘关节屈曲至90°，使前臂保持外展中立位，2～3周后改为功能位。根据骨质及固定情况，于术后1～3 d进行被动锻炼，1～3周开始主动功能锻炼。如有引流，一般在术后48 h左右拔除引流管。治疗期间定期检查，如果发现移位，必须立即矫正并且重新固定，注意检查患肢末梢血运及手的功能活动情况，及时调整夹板的松紧，告知患者保持患侧肩膀固定，同时可以口服活血化瘀、接骨药物促进骨折断端愈合，4～8周后拆除外固定。

1.3 观察指标 术后3、6个月时采用Neer评分进行功能评分:疼痛15分，日常生活20分，三角肌力25分，活动范围40分。优:89～100分;良:79～89分;一般:59～78分;差:58分以下。

2 结果

所有患者骨折断端均达到临床愈合标准，均未发生骨折断端再移位、内固定断裂、松动、骨折不愈合、血管神经损伤等并发症。术后3个月时Neer肩关节评分，79～89分46例，59～78分22例，58分以下6例;第6个月时，79～89分67例，59～78分5例，58分以下2例。

3 讨论

肱骨大结节撕脱骨折，可因多种暴力引起，如肩关节猛烈外展、肩关节脱位等。骨折形成后大结节骨折块容易向后向上、移位，大多数伴有撕脱骨折片的翻转和旋转，大结节是肩袖的附着点，手法复位极其困难，即使手法复位并行石膏外固定或外展架固定也十分容易造成再移位［3］。多数学者均认为对于肱骨大结节骨折宜切开复位内固定，内固定方式多采用肢骨近端解剖钢板、锁定钢板等。切开复位内固定虽然能使骨折断端解剖复位并坚强固定，利于患者的早期功能锻炼，但是创伤大，影响了局部组织血运，进一步加重了软组织损伤，术后的组织肿胀粘连及其疼痛问题，直接影响患者早期的功能锻炼情况，导致极大部分患者不能接受此种疗法，特别是绝大多数老年患者，渴望寻求一种微创、经济的治疗方案至关重要。空心钉内固定是传统的治疗方法，且对患者活动影响不大，是治疗肱骨大结节骨折的经典方法。随着人们对功能标准追求，这种方法不能够满足患者的要求，需要寻找新的方法。术后加用外展架固定，使得内外固定相互提高，提升了治愈率，减少了并发症及功能障碍等情况。肱骨大结节撕脱骨折保守治疗的另外一个严重后果是愈合不良、延迟愈合甚至出现骨不连，骨萎缩等情况发生，绝大多数是由于上肢活动频繁，肌肉组织的不恰当运动破坏了骨折断端愈合的微环境所造成的，如果能完全限制患侧肩部活动，此并发症的发生可以减少许多，然而过久时间固定则会造成关节僵硬，极其影响患者上肢的活动情况，给患者生活带来不便［4］。使用外展固定架治疗一方面保证了患者患肩的活动功能，另一方面可以让肌肉组织得到放松，减少肌肉组织牵拉的影响，利于静脉回流，极大改善骨折断端造成的周围组织水肿，保证了骨折断端的良好愈合。

本研究结果显示所有患者骨折断端均达到临床愈合标准，均未发生骨折断端再移位、内固定断裂、松动、骨折不愈合、血管神经损伤等并发症。综上所述，空心钉内固定配合外展架治疗效果显著，没有明显不良反应，值得推广使用。

［1］Mckoy B E，Bensen C V，Hartsoek L A.Fractures about the shoulder:eoncervative management［J］.Ortbopclin North Am，2000，31(2):205-216.

［2］王建国.肩关节外侧入路空心钉内固定治疗肱骨大结节骨折26例［J］.现代医药卫生，2014，30(8):1216-1217.

［3］刘海波，魏成建.微创空心钉与切开复位内固定治疗肱骨大结节骨折的效果观察［J］.中国医药导报，2013，10(21):66-68.

［4］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2005:494.