经内镜放置双侧塑料胆道支架治疗肝门部胆管癌围手术期的护理

蒋欢欢，周本英，周丽娜，汪丽燕

(桂林医学院附属医院消化内镜室，广西 桂林 541001)

·护 理·

经内镜放置双侧塑料胆道支架治疗肝门部胆管癌围手术期的护理

蒋欢欢，周本英，周丽娜，汪丽燕

(桂林医学院附属医院消化内镜室，广西 桂林 541001)

目的 探讨经内镜下放置双侧胆道塑料支架围手术期的护理方法。方法回顾性分析我科2011年9月至2013年11月18例经内镜置入双侧塑料支架的肝门部恶性梗阻患者的临床资料及围手术期的护理要点。结果18例患者成功置入双侧塑料支架，94.4%(17例)的患者引流效果好，术后3周内胆红素降至正常范围；11.1%(2例)的患者术后次日查血淀粉酶轻度升高，经处理后48 h内降至正常；5%(1例)的患者术后第5天出现高热、寒战，经皮肝穿胆道引流术(PTCD)后改善。结论经内镜下放置双侧胆道塑料支架可有效控制大部分肝门部恶性梗阻所致的黄疸和胆道感染，做好围手术期的护理，可提高患者医从性，便与ERCP操作，降低手术并发症，减轻患者的痛苦。

内镜；肝门部胆管癌；围手术期护理

肝门部胆管癌是指肝总管、左右肝管及其汇合部发生的恶性肿瘤，早期诊断困难，手术切除率不高，治疗效果不理想[1]，其所致的恶性梗阻性黄疸易诱发胆道感染，进一步引起肝肾功能衰竭，成为晚期肿瘤患者直接死亡原因[2]。对于Bismuth分型在Ⅱ型以上，两侧肝内胆管互不交通患者，置入双侧支架进行引流可以增加胆道引流范围，延长患者生存时间，提高内镜治疗效果[3]。对于经济条件受限且预计生存期小于3个月的患者，采用双侧塑料支架[4]进行治疗。本文将我科2011年9月至2013年11月间经内镜下放置双侧塑料胆道支架治疗肝门部恶性梗阻的18例患者围手术期的相关护理经验进行总结，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者18例，男性66.6% (12例)，女性33.3%(6例)；年龄32～84岁，平均年龄65.8岁；黄疸进行性加深，皮肤瘙痒，大便颜色变白甚至成陶土色。所有患者均经临床确诊，不再接受开腹手术，本次行逆型胰胆管造影(ERCP)前血清胆红素47～432.96 μmol/L(正常范围0～21 μmol/L)。原发性胆管癌61.1%(11例)，肝癌侵犯肝门部胆管22.2%(4例)，胆囊癌侵犯肝门部胆管11.1%(2例)，胃转移癌5.6%(1例)；Bismuth分型：Ⅱ型27.8%(5例)，Ⅲ型44.4%(8例)，Ⅳ型27.8%(5例)。

1.2 治疗方法 患者术前均接受MRCP检查，有条件者进行超声内镜检查，以了解梗阻部位及范围，确定治疗方案。由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。按ERCP常规做术前准备。在行ERCP成功插管的基础上，将导丝超选至左侧肝管，留置导丝，退出高频切开刀，对十二指肠乳头括约肌行小切开，妥善放置好导丝；再次将高频切开刀带导丝进行插管，将导丝进入右侧肝管，留置导丝，用扩张探条从小到大依次对左右肝管狭窄段进行充分扩张，偱导丝置入支架。支架置入时一般遵循“先左后右，先难后易”的原则。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 患者准备 术前除常规检查胸部X线片、心电图、血常规、肝功能、凝血功能等，还须行MRCP及超声内镜检查，以明确狭窄段胆管的部位及狭窄的长度。有高血压、高血糖病史者加强监测，保持在正常范围。术前禁食6～8 h，禁水2 h；更换纯棉的病员服，如有贵重物品、金属物品、活动性义齿等应取下，交给家属保管好。

1.3.1.2 术前指导 由于多数患者对内镜下介入治疗技术不了解，产生焦虑不安、甚至恐惧心理，所以应针对患者的心理特征，根据患者的不同情况，进行一对一的心理护理[5]。护士应详细说明行ERCP术的必要性及术后可能发生的并发症，鼓励患者以良好的心态进行内镜下治疗。耐心、细致的告诉患者配合的方法，有哪些注意事项。例如：有恶心、呕吐、疼痛等反应时，不可自行拔镜，以免造成贲门撕裂等意外。可以通过“深呼吸”放松自己来进行配合，并指导患者进行练习，直到熟练掌握。具体过程如下：模仿“闻花香”或“被吓得倒吸一口气”的动作，可快速将气吸入胸腔，再将气经鼻孔慢慢地呼出，避免呼吸频率过快导致内镜晃动影响视野，增加操作难度。在术中如有口水应让其自行流出，勿咽下，以免引起呛咳或误吸。咽部反射敏感的患者可通过刷牙时不断用牙刷头刺激咽部来降低敏感度，减少恶心反应。

1.3.1.3 用物准备 OlympusTJF260V型十二指肠镜及相关附件，如高频切开刀 Olympus KD-211Q-0725，导丝两根Olympus G240-240-2545A和COOKMETII-35-480，扩张探条COOK7F/8.5F/ 10F，塑料支架Endo-Flex GmbH 7F/8.5F，高频电发生器Olympus PSD-30，多参数监护仪等(深圳理邦紧密仪器有限公司型号M9B)，正确连接各系统，并确保功能正常。将检查台控制面板，高频电切机控制脚踏，X线控制脚踏放置在便于操作的位置。重点检查如：十二指肠镜先端帽是否安装到位；内镜的送气/水功能、吸引情况；抬钳器功能是否正常。

1.3.1.4 体位准备 协助患者取左侧卧位，双腿屈膝，两手前伸，中间抱一个小软枕，以增加舒适度。盖小棉被保暖，防受凉。下颌垫一个接污袋，防污染。床两侧塞好挡板，使用宽布袋约束，防坠床。为患者挑选高度适宜、质地稍硬的枕头。避免枕头过软，患者头部陷入枕头内，影响插镜。确保患者在侧卧时，整个脊柱呈水平位置，这样比较符合生理，便于患者在手术时长时间保持一个姿势。将高频电切机负极板贴在患者小腿肌肉丰富处，贴负极板时要注意人性化护理：一些患者腿毛过多，为避免扯开负极板的同时将体毛也拔下，引起疼痛，可将电极板贴在无体毛的臀部等肌肉丰富处。低流量吸氧3～5 L/min，心电监护仪监测生命体征，进行心电监护时要注意：各种影响透视的物品应避开患者上腹部和下胸部，例如电极片、各种导线等。心电监护仪屏幕应面向操作者，以便于查看。根据患者术前基础心率、血压等的情况合理设置心电监护仪的各项报警参数，音量大小适宜。例如：在“ECG”选项内将心率显示设置成来源于血氧饱和度。音量设定为“3”，方便在术中监听。根据声音变化可随时了解患者心率、血压、血氧饱和度是否有异常。

1.3.1.5 术前用药 术前15 min协助患者口服1%的盐酸达克罗宁胶浆10 ml进行咽部麻醉和祛泡。建立静脉通路，按医嘱予地西泮5～0 mg，山莨菪碱5～10 mg，哌替啶50～10 mg静脉注射，有条件者可在全麻下行无痛ERCP。

1.3.1.6 术中护理 在放牙垫前再次告诉患者配合的方法：在过咽部时做吞咽动作帮助进镜；在整个操作过程中做深呼吸，有意识进行放松，配合操作，医护需及时沟通，默契配合为患者置入双侧塑料胆道支架。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 常规护理 手术结束后与患者进行沟通，对患者的配合进行感谢。取出牙垫，鼓励患者自己将痰咳出，必要时吸痰，为患者擦干净面部。协助患者先平躺，对患者肢体稍加按摩，帮助放松麻木的肢体。由专业人员用平车护送至病房。麻醉患者或深度镇静的患者要专人照看，密切监察生命体征，待患者完全清醒后，由专人用平车送至病房。

1.3.2.2 物品处理 用纱布擦干净内镜表面，将内镜先端部伸入清洁水中，按吸引按钮清洗活检管道，按气/水按钮检查喷嘴是否通畅，使用后内镜按初洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、末洗五歩法进行全浸泡消毒处理。一次性物品毁型后放入黄色医疗垃圾袋集中处理。做好一次性耗材使用登记工作，术后张贴好条形码，一份存病例送病案室保存，一份放在科里保存备案。

1.3.2.3 患者护理 告知患者卧床休息，以左侧卧位及仰卧位为宜。暂禁食，禁食期间做好口腔护理。密切观察并记录患者生命体征：有无发热、呕血及解黑便现象；观察患者皮肤、巩膜黄疸消退情况；观察患者大便颜色是否变黄及小便颜色是否变淡。有高血压病史的患者须密切监测血压，防止血压过高致乳头括约肌切开处出血。

1.3.2.4 病情观察 术后3 h及次晨查血常规，血淀粉酶/脂肪酶，如患者无腹痛、呕吐、发热、出血等现象，且淀粉酶正常，可进流质饮食，并逐步过渡至低脂少渣饮食。术后检测肝功能、血胆红素、胆汁酸水平，观察有无下降；由于支架对胆管壁有一定的压力，患者术后24 h常有腹轻微痛，一般无须处理。如24 h后仍有腹痛，应注意有无胆道感染、胰腺炎、胆囊炎等并发症，一旦发现并发症及时汇报医生，妥善处理。

1.3.2.5 出院指导 告知患者有关疾病知识增强患者对本疾病知识的了解和健康保健知识(需要对患者保密时，注意保护性医疗，可向家属进行宣教)。嘱患者出院后饮食以低脂、少渣、高热量、高维生素、丰富蛋白且清淡、易消化、无刺激性食物为宜；忌烟酒，适当锻炼，注意劳逸结合，生活有规律；保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪；交代患者如有腹痛、发热、大便变白、小便变黄或检测时发现血胆红素、胆汁酸水平升高时应及时就诊。通过门诊、电话和通信做好患者随访工作，并做好记录。

2 结果

100%(18例)的患者成功置入双侧塑料支架，94.4%(17例)的患者引流后黄疸迅速消退，术后3周内胆红素降至正常范围；11.1%(2例)的患者术后次日查血淀粉酶轻度升高，经处理后48 h内降至正常，5%(1例)患者胆红素无明显变化，术后第5天出高热、寒战，B超显示左侧肝管仍严重扩张，经PTCD术后症状改善。

3 讨论

肝门部恶性梗阻在治疗上行内镜下胆道支架置入术是十二指肠镜操作中最难掌握的技术之一，其疗效的满意程度取决于治疗方案的设计以及内镜下娴熟的操作技巧[6]。通过围手术期心理干预护理使患者对护士产生很强的信任感，从而建立相互信赖、合作的良好的护患关系；因插管操作难度大，用时长，需患者持续保持同一个姿势，取左侧卧位进行手术，与常规的俯卧、头偏向一侧体位相比较，更符合生理，且不会因压迫胸廓影响呼吸，有利于长时间保持。对于皮肤瘙痒明显的患者，告诉患者此为高浓度胆盐通过皮肤排泄所致，交待患者勿抓挠，忌用热水烫，使用温和的香皂或沐浴露，勤更衣，防止皮肤破溃、感染。对血胆红素下降不明显，或一度下降后又上升的患者，提示胆汁引流不畅，需考虑有无支架阻塞、移位或脱出，警惕支架引流不畅导致胆道感染，防止发生感染性休克。应加强巡视患者，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，定期检测胆红素，白细胞及中性粒细胞水平，发现异常，及时汇报医生。一旦发生胆道感染，单纯使用抗生素往往不能凑效，行PTCD术方可解除胆道梗阻，但长期进行PTCD外引流造成胆汁大量丢失，且携带外引流袋很不方便，影响患者生活质量，在病情允许的情况下，应争取再次内镜探查。

[1]符国珍,张 勇.对肝门部胆管癌的一些新认识[J].海南医学, 2010,21(3):1-4.

[2]张宝南,魏治鹏.PTCD联合胆道支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸40例临床观察[J].海南医学,2010,21(16):50-51.

[3]王淑萍,王书智,陆 蕊,等.内镜下同期放置双侧金属胆道支架的配合及护理[J].护士进修杂志,2010,25(12):1110-1112.

[4]王田田,潘亚敏,高道键,等.内镜下同期放置双侧金属支架或双侧塑料支架治疗肝门部胆管癌[J].第二军医大学学报,2013,34 (3):252-256.

[5]刘旭霞.内镜鼻胆管引流术预防逆行胰胆管造影术后并发症的观察及护理[J].护理研究,2013,27(3):623-624.

[6]王 庆,秦明放,勾承月,等.经内镜胆道支架置入术姑息性治疗肝门部恶性梗阻的临床应用[J].中国内镜杂志,2008,14(9): 1002-1005.

R473.73

B

1003—6350（2014）15—2331—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0911

2014-01-02)

广西壮族自治区卫生厅资助项目(编号：S201316-06)

汪丽燕。E-mail：168wangliyan@163.com