输尿管软镜治疗高危膀胱结石合并前列腺增生56例体会

王 星，李中兴，冯 瑞，沈 斌，吴 丹，葛广成

(镇江市第二人民医院泌尿外科，江苏 镇江 212000)

输尿管软镜治疗高危膀胱结石合并前列腺增生56例体会

王 星，李中兴，冯 瑞，沈 斌，吴 丹，葛广成

(镇江市第二人民医院泌尿外科，江苏 镇江 212000)

目的 探讨输尿管软镜下钬激光碎石术治疗高危膀胱结石合并前列腺增生的疗效。方法对56例高危膀胱结石并伴有前列腺增生患者在局麻下行输尿管硬镜进入膀胱后留置输尿管扩张鞘，再置入输尿管软镜，寻及结石以钬激光击碎结石，取出膀胱外。结果输尿管软镜下钬激光碎石治疗高危膀胱结石合并前列腺增生56例，均成功碎石、取石，手术时间平均35 min(20～50 min)，住院时间平均1.5 d(1～2 d)，术中、术后未见大量出血、膀胱穿孔等并发症。结论输尿管软镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石合并前列腺增生安全、有效、并发症少，尤其对于年老体弱，合并心脑血管疾病等，不宜行腰麻、硬膜外麻醉的高危患者。

输尿管软镜；膀胱结石；钬激光；前列腺增生

老年膀胱结石合并良性前列腺增生(BPH)是临床常见疾病，患者年老体弱，常合并心脑血管疾病等，传统治疗方法如膀胱切开取石等，出血、创伤大、恢复慢，尤其对于全身状况差的高龄高危患者来说难以耐受手术风险。随着微创技术的发展，传统术式逐渐被腔内技术所取代。2012年12月至2013年10月，我院采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗高危膀胱结石合并前列腺增生56例，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例，年龄78～86岁，平均82岁。均表现为膀胱刺激症状、排尿疼痛及中断现象以及进行性加重的膀胱出口梗阻症状，有7例(其中5例由于中风后遗症无法交流)并发尿潴留。所有病例经腹部B超和泌尿系统平片(KUB)检查证实膀胱结石，结石直径1.0～3.8 cm，平均2.0 cm。其中15例为多发结石，国际前列腺症状评分(IPSS)16～29分，平均24分。所有病例均经直肠指诊和经直肠前列腺B超、PSA检查或前列腺穿刺证实为良性前列腺增生。56例患者均合并其他系统疾病，其中17例伴有高血压病，14例有脑梗塞病史，10例有脑出血病史，11伴有其他系统肿瘤病史，血液凝血功能障碍的7例，合并两种以上疾病的16例。

1.2 治疗方法 术前常规完善相应检查，积极评估及治疗内科疾病。本组56例患者经麻醉师评估或由患者家属要求均不宜行腰麻、硬膜外麻醉，不能耐受前列腺的有关外科治疗，与患者及家属沟通后，决定单纯处理膀胱结石。遂取截石位，均采用2%利多卡因尿道灌注麻醉，首先用F8/9.8WOLF输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，其中3例见后尿道有结石梗阻，将结石推入膀胱，观察前列腺及膀胱内结石情况，留置斑马导丝，沿导丝缓慢置入F10～12输尿管扩张鞘，保留外鞘，沿鞘置入输尿管软镜，鞘与软镜之间自制橡皮密封圈密封，避免液体流出。由助手持50 ml针筒，由软镜进水管进行注水，充盈膀胱，输尿管软镜进入膀胱后积极寻找结石(包括膀胱前壁、前列腺与膀胱交界处)。术中17例患者存在膀胱憩室，其中有4例发现膀胱前壁憩室内有结石。观察结石大小，置入钬激光光纤，功率0.8～1.2 J，脉冲频率10～15次/min，缓慢进行碎石，避免损伤膀胱壁；先中心爆破碎石，再边缘蚕食样碎石，见结石呈块状和粉末状散开，碎石后较大结石用异物钳夹出膀胱外，较小结石用套石篮套出膀胱外，粉末样结石通过扩张鞘用注射器吸出。软镜观察膀胱确定无结石残留后退镜，退出输尿管扩张鞘，留置导尿管，尿管固定于腹股沟处，压迫尿道及前列腺部可能存在的出血。术后常规使用抗生素预防感染，1～2 d拔除尿管。

2 结果

所有56例患者均一次手术成功，手术时间平均35 min(20～50 min)，膀胱结石碎石清石时间为15～45 min，平均30 min。术中患者无明显疼痛感，术后未见大量出血，住院时间平均1.5 d(1～2 d)。拔除导尿管后有4例未能自行排尿，后行膀胱穿刺造瘘，术后复查KUB及B超无明显结石残留。

3 讨论

大约10%的前列腺增生患者会同时合并膀胱结石[1]，其形成原因主要是由于排尿不畅、残尿过多使尿中的颗粒物质发生沉淀，再加上感染因素而最终形成结石。不少学者认为膀胱结石，特别是合并膀胱炎时可增加患膀胱癌的危险性[1]938，因此一旦确诊为膀胱结石，需积极清除结石。传统方法为经耻骨上切开膀胱取出结石，此方法创伤大，可能出现伤口感染、尿瘘等并发症。随着腔镜技术的发展，膀胱镜下激光碎石逐渐取代传统手术，但膀胱镜、电切镜较粗，而患者无法耐受腰麻、硬膜外等麻醉，局麻下无法进行手术。近年来输尿管软镜越来越纤细，提高了软镜在复杂性上尿路疾病诊治中的使用价值，适应证渐趋广泛[2]。输尿管软镜亦可治疗膀胱结石，本组应用可拆卸组合式输尿管软镜，成像稳定清晰，主要核心部件可随时拆卸更换，弥补了一体式电子输尿管软镜价格昂贵、维修成本高、周期长等不足。其外径为8F，工作长度为70 cm，可置入0.77 mm视频光纤，工作通道内径为3.6F，镜头最大弯曲度为225°，插入钬激光光纤或活检钳的情况下弯曲度为180°[3]，可以观察和处理膀胱各壁及前列腺增生突入膀胱后膀胱镜不易观察的膀胱颈部，本组中有17例患者存在膀胱憩室，其中有4例存在膀胱前壁憩室内结石，通过输尿管软镜的大范围观察角度，顺利发现结石。但输尿管软镜在操作过程中相对难度较大，手术过程中必须先使用输尿管硬镜观察尿道及前列腺，易于放置输尿管鞘，避免损伤尿道，造成出血，形成假道。在使用激光碎石的过程中要小心谨慎，避免损伤膀胱，增加患者疼痛及手术风险。本科自从2006年运用输尿管硬镜进行治疗输尿管结石，已有3 000余例经尿道输尿管镜下输尿管结石钬激光碎石的临床经验，能熟练掌握输尿管硬镜及钬激光碎石的操作，因此能很好的进行局麻下输尿管软镜膀胱结石钬激光碎石。随着激光碎石技术的不断普及，临床医师操作水品的不断提高，输尿管软镜钬激光碎石术也将会更加成熟与普及，对于前列腺增生未治疗的患者，膀胱结石易复发，此方法痛苦小、恢复时间短，可重复进行治疗。

通过56例的临床治疗，我们认为对于高危膀胱结石合并前列腺增生的患者使用输尿管软镜进行治疗有以下几个优点：(1)对于合并其他系统疾病，无法耐受腰麻、硬膜外麻醉等的患者，可在局麻下手术，从而降低了手术风险。术后早期活动，降低心脑血管等疾病的发作。(2)前列腺增生患者多并发膀胱憩室，传统硬镜易遗漏膀胱憩室内结石，而输尿管软镜弯曲范围大，观察范围广，能更好的发现结石。(3)此组患者由于各种原因前列腺增生症不宜行外科治疗，膀胱结石易复发，输尿管软镜下钬激光碎石术对患者产生的创伤小，患者及其家属易接受，可重复进行。(4)输尿管软镜在治疗膀胱结石的同时，仍是上尿路结石微创治疗的首选，医疗资源得到充分利用。

综上所述，我们认为经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石合并前列腺增生安全有效，并发症少，尤其适用年老体弱、合并心脑血管疾病等不宜行腰麻、硬膜外麻醉的高危患者

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004:1144.

[2]Beaghler MA,Poon MW,Dushinski JW,et al.Expanding role of flexible neohroscopy in the upper urinary tract[J].J Endourol, 1999,13(2):93-97.

[3]Bader MJ,Gratzke C,Walther S,et al.The polyscope:a modular design,semidisposable flexible ureterorenoscope system[J].J Endourol,2010,24:1061-1066.

R694+.4

B

1003—6350(2014)15—2279—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0886

2013-11-07)

王 星。E-mail：wangxing831018@163.com