糖化血红蛋白在脑卒中中的应用进展

李建辉，杨秋荻

(安新县医院内科，河北 安新 071600)

糖化血红蛋白在脑卒中中的应用进展

李建辉，杨秋荻

(安新县医院内科，河北 安新 071600)

糖化血红蛋白(HbA1C)除了应用于糖尿病的诊断和治疗监测，还被用于糖尿病并发症的预防、诊断和指导治疗。本文对近年来HbA1C在脑卒中领域的应用进行综述。

糖化血红蛋白(HbA1C)；脑卒中

随着标准化检测技术的日益成熟，糖化血红蛋白(HbA1C)的应用日趋广泛，除了用于糖尿病的诊断和治疗监测，还被用于糖尿病并发症的预防、诊断和指导治疗[1]。本文对近年HbA1C在脑卒中领域的应用进行探讨。

1 概述

人体内的糖化血红蛋白分成若干个亚组，HbA1C是人体血液中葡萄糖与血红蛋白以共价键结合的稳定的结合物，全称是血红蛋白β链(血液)-N-(1-脱氧果糖-1-基)血红蛋白β链[2]。HbA1C是血液中糖化血红蛋白的主要组成成分，占总糖化血红蛋白(GHb)的60%，目前临床定量测定及应用的是HbA1C结果。为避免混淆，国际专家组织建议糖化血红蛋白的术语应为HbA1C[3-4]。HbA1C在血液中的含量主要取决于血糖浓度及血糖与血红蛋白的接触时间，可以反映测定前120 d的平均血糖水平[5-6]。与血糖相比，HbA1C具有生物学变异小、不易受血糖波动的影响、无需空腹或特定时间取血、分析前的不稳定性小等特点[7]。近年HbA1C的应用范围越来越广泛，2010年美国糖尿病协会(ADA)将HbA1C≥6.5%作为糖尿病的诊断标准[8]，很多国家将HbA1C作为糖尿病的血糖控制指标[9-13]。在分析检测结果时应注意排除血红蛋白更新速度、药物、种族差异、样本贮存时间等可能影响HbA1C水平的因素，还要注意HbA1C检测结果不能反映低血糖风险和血糖波动的特征，以及对调整治疗后的评估存在“延迟效应”的特点[14]。

2 HbA1C在脑卒中一级预防中的应用

卒中的危险因素分为可干预和不可干预两种，糖尿病是可干预的主要危险因素之一[15]。研究表明，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素[16]，随着HbA1C水平的升高，发生CVD的危险性相对增加[17]；流行病学调查结果的Meta分析显示，HbA1C每增加1%，2型糖尿病心血管事件相对危险性为1.18，1型糖尿病为1.15[18]。指南推荐有脑血管病危险因素的人定期检测血糖，必要时测定HbA1C和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验[15]。

无论是1型糖尿病的糖尿病控制与并发症研究(DCCT)，还是2型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)，均已证实以HbA1C为目标的强化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生率[14]。但因为地域差异、经济和社会等因素的影响，《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》建议的血糖控制目标为：无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年(＜65岁)患者，一般将HbA1C控制于＜6.5%，若降糖治疗无低血糖或体重增加等不良反应，可使HbA1C＜6.0%；而对口服降糖药未达标加用或改用胰岛素的患者，血糖控制目标可适当放宽，可使HbA1C＜7.0%。老年(＞65岁)患者若脏器功能和认知功能良好，预期生存期＞15年，应从严控制HbA1C＜7.0%；若合并其他疾病，预期生存期5～15年，可适当放宽HbA1C＜8.0%；若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期＜5年，控制目标放宽至HbA1C＜9.0%[19]。

心脏事件预防评估(Heart Outcomes Prevention)研究的糖尿病患者亚组分析显示，在常规治疗的基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可降低卒中发生率为33%[20]。医疗研究委员会与英国心脏基金会心脏保护研究(Medical Research Council/British Heart Foundation Heart Protection Study，HPS)发现，糖尿病患者在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可使卒中发生率降低24%[21]。上述研究表明，针对多种危险因素进行有效的综合干预治疗，可以最大限度降低糖尿病患者的卒中发生风险，而在干预治疗前应进行危险因素综合评估，包括对检测血糖和HbA1C的水平。

3 HbA1C在急性脑卒中诊治中的应用

约40%的脑卒中患者存在高血糖，对预后不利[22]。急性脑卒中后血糖升高部分患者是单纯应激性血糖升高，还有一些患者既往有糖尿病或糖代谢异常。前者的HbA1C在正常范围，应激因素消除后血糖多会迅速下降至正常水平，治疗过程中应严密监测血糖，避免发生低血糖；后者的HbA1C高于正常，血糖升高持续存在，住院期间需要持续降糖治疗，HbA1C可准确区分二者[23]。

糖尿病是公认的脑血管病危险因素，不仅引起微血管病变，也引起大血管病变，进而导致动脉粥样硬化和微循环障碍，从而引起缺血性脑卒中。HbA1C水平与患者近期血糖控制状态及血管病变进展速度呈正相关，如果HbA1C水平明显升高，血管病变进展速度过快，而侧枝循环未能及时、充分的建立，在发生急性脑卒中后缺血及坏死范围更大，功能障碍会更严重。有研究表明，急性脑卒中患者HbA1C水平越高，神经功能缺损越严重，且疗效和预后越差[24]。对血糖水平升高或既往有血糖异常的患者，治疗过程中要关注患者的随机血糖和HbA1C水平，对高危患者给予更及时、全面的治疗，达到改善预后的同时最大限度地减轻患者神经系统功能障碍的目的。

4 HbA1C在脑卒中二级预防中的应用

血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关[25]。研究显示，9.1%的复发性卒中与糖尿病有关[26]。在对HbA1C具体控制标准上存在差异，美国指南推荐HbA1C不应低于6.5%[27]，我国早期指南建议HbA1C控制在6.5%以下[25]，近年专家共识建议HbA1C≤7.5%[28]。控制标准产生差异的原因主要是不同时期的试验结果导致的。ADVANCE研究早期数据显示严格控制血糖(HbA1C＜6.5%)血管事件的复合终点显著下降，而后续研究未能发现强化血糖控制对心血管事件二级预防有益处[29]。ACCORD研究显示强化降糖5年内并未发现大血管受益，甚至总死亡风险有所增加，分析研究资料发现可能与病情较重的患者入组后进行强化降糖有关[30]。即使对病情较轻的患者进行早期强化降糖治疗大血管获益较多，但对新诊断的糖尿病人群观察到降糖对大血管的保护作用也需要10年以上[31]。所以现有指南均推荐已患有脑卒中的患者血糖控制目标适当放宽，治疗过程中避免血糖下降速度过快和发生低血糖，虽然对已发生脑卒中的患者在理论上应严格控制动脉硬化的危险因素，但对血糖的控制目标应遵循个体化的原则，充分评估风险与获益[32]。虽然他们有再次发生脑卒中的风险，但到目前还没有足够证据证明HbA1C控制在7%以下会对控制大血管病变进展产生益处。对年龄大、病程长、并发症和伴发疾病多的患者严格控制血糖还可能诱发心血管疾病，增加患者的死亡风险。鉴于该类患者可能同时服用多种药物，故应慎重选择降糖药物，同时注意药物的禁忌证和药物间的相互作用。而对高龄或低血糖高危险等特殊人群的HbA1C控制目标的放宽程度更应因人而异，以避免发生低血糖为原则，治疗措施应简便易行，同时充分考虑患者的脏器功能减退程度[28]。

总之，HbA1C对脑卒中的一级预防、急性发作和二级预防均有一定的意义，应将HbA1C检测更广泛的用于脑卒中的各个阶段，为脑卒中的预防和治疗提供有力证据。

[1]毛佳丽,叶山东.糖化血红蛋白在临床中的应用价值[J].国际病理科学与临床杂志,2012,32(3):231-235.

[2]IFCC.Recommendation for term and measurement unit for“HbA1C”[J].Clin Chem Lab Med,2007,45:1081-1082.

[3]Hanas R,John G.International HbA1CConsensus Committee.2010 Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement[J].Clin Chem Lab Med,2010,48: 775-776.

[4]Sacks DB,Arnold M,Bakris GL,et al.Position statement executive summary:Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2011,34:1419-1423.

[5]Goodall I,Colman PG,Schneider HG,et al.Desirable performance standards for HbA1Canalysis precision,accuracy and standardization[J].Clin Chem Lab Med,2007,45:1083-1097.

[6]Molinaro RJ.Targeting HbA1C:standardization and clinical laboratory measurement[J].Mlo Med Lab Obs,2008,40:10-19.

[7]王冬环,陈文祥,张传宝,等.糖化血红蛋白实验室检测指南[J].中国糖尿病杂志,2013,21(8):673-678.

[8]American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2010,33(Suppl 1):62-69.

[9]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes 2010[J].Diabetes Care,2010,33(Suppl 1):11-61.

[10]International Diabetes Federation.World diabetes conference Montreal.http://www.idf.2009.idiabetes.com.cn/bz-9.

[11]Home P,Mant J,Diaz J,et al.Management of type 2 diabetes:summary of update NICE guidance[J].Br Med Assoc,2008,336: 1306-1308.

[12]Woo V.Important differences:Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines and the consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J].Diabetologia,2009,52:552-553.

[13]中华医学会糖尿病分会.2007年版中国2型糖尿病防治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2008,24(2):增录2a-1-增录-2a-23.

[14]中华医学会糖尿病分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版) [J].中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-21.

[15]中华医学会神经病学分会.中国卒中一级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2011,44(4):282-288.

[16]US Preventive Services Task Force.Guide to Clinical Preventive Services[M].2nded.Baltimore:Williams&Wilkins,1996:20.

[17]Del Prato S.Megatrials in type 2 diabetes.From excitement to frustration?[J].Diabetologia,2009,52:1219-1226.

[18]Selvin E,Marinopoulos S,Berkenblit G,et al.Mata-analysis:glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus [J].Ann Inter Med,2004,141:421-431.

[19]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2011,27(5):371-374.

[20]Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus:results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.Heart Outcomes Prevention Eveluation study Investigators[J].Lancet,2000,355:253-259.

[21]Collins R,Armitage J,Parish S,et al.Heart Protection Study Collaborative Group.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in 5963 people with diabetes:a randomized placebo-controlled trail[J].Lancet,2003,361:2005-2016.

[22]Yong M,Kaste M.Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-Ⅱtrial[J].Stroke,2008,39: 2749-2755.

[23]冯秋花,钱家乐.探究HbA1C对应激性与糖尿病性高血糖的鉴别作用[J].中华全科医学,2013,11(3):351-352.

[24]苏燕玲,马 兰.急性脑梗死与糖化血红蛋白的相关性分析[J].现代中西医结合杂志,2012,21(19):2116-2119.

[25]中华医学会神经病学分会.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.

[26]Hillen T,Coshall C,Tilling K,et al.Cause of stroke recurrence is multifactorial:pattterns,risk factors,and outcomesof stroke recurrence in the South London Stroke Register[J].Stroke,2003,34: 1457-1463.

[27]Executive summary:standards of medical care in diabetes-2009[J]. Diabetes Care,2009,32(Suppl 1):S6-S12.

[28]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2011,27(5):371-374.

[29]Chalmers J.ADVANCE study:objective,design and current status [J].Drugs,2003,63:39-44.

[30]ACCORD Study Group.Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus[J].N Engl J Med,2010,3:1575-1585.

[31]Chalmers J,Cooper ME.UKPDS and the legacy effect[J].N Engl J Med,2008,359(15):1618-1620.

[32]Karen LF,Scott EK,Robert JA,et al.Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American StrokeAssociation[J].Stroke,2011,42:227-276.

R743.33

A

1003—6350(2014)15—2253—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0875

2014-02-11)

保定市科技局科技攻关计划(编号：14ZF049)

李建辉。E-mail：782349019@qq.com