胰腺损伤12例临床分析

韩亚鹏

河南巩义市人民医院普外科 巩义 451200

胰腺损伤早期的临床症状、腹部体征缺乏特异性，常为合并伤的症状所掩盖，诊断困难，发病率约占腹部损伤的3%～12%［1］，并发症多、病死率高。2010 -01—2014 -01，我们共收治12例胰腺损伤患者，现将其诊疗体会分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者，男8例、女4例;年龄8～72岁。车祸伤5例，重物砸伤3例，暴力打击伤3例，刀刺伤l例。单纯胰腺损伤5例，合并其他脏器损伤7例(肝破裂伤3例，脾破裂伤2例，小肠破裂1例，胃挫裂伤1例)。腹痛1l例，恶心、呕吐10例。腹膜炎体征7例，休克体征3例。据1990年美国创伤协会AAST 分级:I 级3例，Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。血淀粉酶升高10例，尿淀粉酶升高6例。腹穿6例，其中阳性3例。12例患者均行B 超、CT 检查，其中B 超确诊5例，CT检查确诊7例。

1.2 治疗方法 12例患者确诊后，均在全麻下行剖腹探查术:(1)I、II 级损伤行胰腺清创修补、腹腔冲洗、放置双套管引流术。(2)Ⅲ级损伤中3例行胰体尾部切除加脾切除，1例行保留脾脏的胰体尾切除。(3)Ⅳ级损伤行胰腺近端缝扎、远侧行胰空肠Roux-en-Y 吻合术;Ⅴ级损伤例行胰十二指肠切除。术后处理包括禁食、胃肠减压、肠外营养支持、抑酶、抗感染治疗等。

1.3 结果 本组平均住院24 d。治愈11例，死亡1例(胰十二指肠切除术后死于多脏器功能衰竭)。出现胰瘘6例，胰腺假性囊肿2例。

2 讨论

2.1 诊断 严重上腹部损伤时，均应考虑胰腺损伤的可能性。对于血流动力学稳定，临床表现不典型的闭合性损伤患者，需结合血清酶学及影像学检查综合分析，及早明确诊断，并判断损伤程度。据统计，仍有40%患者损伤早期检查正常［2］，需动态观察。磁共振胰胆管成像(MRCP)检查可了解胰胆管情况，有助于评估病情、决定术式，有条件者应选择使用。

2.2 非手术治疗 随着诊疗技术的发展、药物的升级，胰腺损伤保守治疗成功的报道也越来越多，Lochan、De Blaauw 等［3-4］均有保守治疗成功的案例报道。但非手术治疗仅限于生命体征平稳，腹部体征局限，无主胰管损伤(I、Ⅱ级损伤)，无需手术处理的其他脏器损伤者。生长抑素能有效抑制胰腺分泌，降低胰瘘、胰腺假性囊肿发生率［5］。保守治疗过程中应定期行B 超、CT 检查，如有胰腺肿胀及胰周积液，宜及时手术探查。

2.3 手术治疗 非手术治疗无效或病情加重，以及确定Ⅲ级以上损伤时，应予以手术治疗。手术应在患者生命体征稳定后实施。术中仔细探查，处理合并伤及仔细止血，最后处理胰腺损伤。术式选择主要依据胰腺损伤程度、部位及美国创伤外科学制定的胰腺损伤分级方法及术式选择原则进行。我们的经验是:I、Ⅱ级胰腺损伤只做清创修补、引流。体尾部主胰管损伤可做远端胰切除。无脾破裂可保脾切胰。胰腺断裂者也可据术中情况行胰腺近端缝扎、远侧行胰空肠Roux -en -Y 吻合术。胰腺损伤时行胰十二指肠切除术手术时间长，病死率高达40%左右［6］。本组1例患者因十二指肠损伤伴胰头碎裂伤行胰十二指肠切除术，术后死于多脏器功能衰竭。

胰腺损伤最常见的并发症是胰瘘、胰周感染、胰腺炎及胰腺假性囊肿等。我们常规置入双套管引流，减少胰液、血液积聚，预防腹腔严重感染和胰腺假性囊肿的形成，同时为术后腹腔冲洗做准备。本组患者常规置管10～15 d。其中有2例胰瘘患者置管超过1个月，经双套管冲洗、引流，引流液＜5 mL/d，持续3 d后拔管痊愈。

［1］Chevre F，Tschantz P.Pancreatic injures :diagnosis and management［J］. Rev Med Suisse Romande，2001，121:363 -366.

［2］Dondelinger RF，Bibattini D，Comet O.Diagnosis of pancreatic injury:a need improve performance［J］. JBR -BTR，2003，83(4):160 -166.

［3］Lochan R，Sen G，Barrett AM，et al. Management strategies in isolated pancreatic trauma［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16(2):189 -196.

［4］De Blaauw 1，Winkelhorst JT，Rieu PN，et al.Pancreatic injury in children:good outcome of nonoperative treatment［J］.J Pediatr Surg.2008，43(9):1640 -1643.

［5］Vassiliu P，Toutouzas KG，Velmahos GC. A prospective study of pust-traumatic biliary and pancreatic fistuli.The role of expectant management［J］.Injury，2004，35(3):223.

［6］钱光相.严重胰腺十二指肠复合伤的治疗［J］.实用外科杂志，1985.5:255.