超声内镜下胰腺假性囊肿不同手术方式的护理配合

2014-04-01马文聪楼奇峰钟芳群

护理与康复 2014年4期

马文聪，楼奇峰，蒋祯，钟芳群

(杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006)

胰腺假性囊肿是外溢的血液和胰液进入胰周组织,发生包裹形成的囊肿，导致感染、脓肿形成、侵蚀周边血管引起出血、压迫邻近器官等[1]。胰腺假性囊肿传统采取手术治疗和经皮穿刺治疗等，但患者均比较痛苦且囊肿复发率高[2]。随着内镜技术的发展，超声内镜(EUS)引导下经胃内置管引流已成为重要临床治疗手段[3],具有定位准确、创伤小、疗效佳等优点,复发率及病死率均较外科手术低[4]。2011年1月至2013年3月，本院消化内镜室对38例胰腺假性囊肿患者在超声内镜引导下，根据胰腺假性囊肿的不同特性采取不同的手术方式放置引流管，取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组38例，男22例，女16例；年龄18～76岁，平均(36.6±2.8)岁；患者均有不同程度的腹痛、腹胀表现，继发于急性胰腺炎3例，继发于慢性胰腺炎35例；囊肿部位：胰头部9例，胰体部18例，胰尾部11例；囊肿直径5～11 cm，平均7 cm；根据囊肿位置及囊壁厚度确定手术方式，囊肿电切刀手术13例，穿刺针联合囊肿电切刀手术15例，穿刺针联合三腔针形刀手术10例。

1.2 结果本组1例采用穿刺针联合三腔针形刀手术时，出现胃穿孔，予钛夹使用、保守治疗后痊愈出院;4例术中出血，立即内镜下止血，术后未再出血；33例手术顺利。术后2例囊肿并发感染,予鼻囊肿引流管反复冲洗引流,4 个月后囊肿消失。38例患者术后经腹部B 超、上腹部CT 复查显示胰腺假性囊肿均消失,消失时间为1 周至6个月,平均2.5 个月。

2 护理配合

2.1 术前配合

2.1.1 仪器及附件准备准备超声内镜，COOK-19 G穿刺针，Boston黄斑玛导丝，三腔针状刀，COOK-10 F型囊肿电切刀，7～8.5 Fr鼻囊肿引流管，多种型号扩张探条，Boston柱状球囊，COOK-10 F双猪尾塑料支架。

2.1.2 患者准备做好卫生宣教；查看病史及各项检验等，并报告医生；协助患者除去金属配饰及影响摄片的衣着等。

2.2 术中配合

2.2.1 麻醉和体位良好的麻醉是手术成功的前提保证。予丙泊酚注射液静脉麻醉，根据患者具体情况加用定痉灵(减少胃肠道蠕动)。麻醉后，安置患者左侧卧位,双腿弯曲,头稍后仰,以增大咽喉部的间隙,利于插镜和分泌物流出，并随时吸净口腔内分泌物。

2.2.2 操作配合高频电极板贴于小腿肌肉丰富处，根据手术方式选择好高频电的模式和参数。医生根据线阵探头超声内镜的彩色多普勒功能对病变进行扫查，排除囊肿和胃壁之间存在较大血管。通过胃壁和囊肿间的厚度及穿刺的角度来确定不同的手术方法。内镜下手术方法有三种：囊肿壁厚度≤0.5 cm采用囊肿电切刀手术,囊肿壁厚度>0.5 cm采用穿刺针联合囊肿电切刀手术，穿刺位置差如钩突部位采用穿刺针联合三腔针形刀手术。护士了解手术方法，为减少感染的机会，清洁胃壁黏膜，医生置入超声内镜后，护士用10～20℃无菌等渗盐水通过内镜孔道冲洗胃壁黏膜，等渗盐水温度不宜过高、过低以免刺激胃肠道黏膜，使胃肠道蠕动加快，导致手术时不易固定穿刺点。全过程医生实施电切刀的置入，固定及电切操作，其余配合操作由护士完成。

2.2.2.1 囊肿电切刀手术配合在超声引导下医生将COOK囊肿电切刀送至活检口前端与选择的穿刺点接触，护士将电切刀的内芯接电切电流，高频电选择ESD内镜电切模式，医生实施高频电切时提醒注意穿孔的风险；内芯进入囊肿腔后护士迅速将内芯钢针拔出，注射器抽取囊液观察有无出血，如无出血注入造影剂，确定在囊肿腔后，配合医生迅速将Boston黄斑玛导丝沿内芯孔道插入囊肿腔，导丝在囊肿腔内盘3～4圈(目的是防止导丝因操作失误而滑脱，且可固定囊肿腔)，然后将内芯退至外套管内。将电切电流接至外套管，医生实施高频电切，将高频电选择ESD内镜电切模式，外套管直径为3.2 mm进入囊肿腔后囊液引流迅速，张力高的囊肿在术中就有大量囊液进入胃腔，此时注意患者体位，保持头略高位，准备吸痰管随时将口咽部的分泌物吸除，以避免发生误吸[5]。术毕，退出内芯，此时导丝和内芯需进行相对运动，保持导丝在囊肿腔的位置不变，沿导丝置入10 F双猪尾塑料支架。

2.2.2.2 穿刺针联合囊肿电切刀手术配合超声引导下准确定位后，协助操作医生将穿刺针插入内镜工作孔道，调整穿刺针进针深度后，护士妥善固定滑环锁，防止进针过深造成出血[5]，穿刺成功后护士拔出穿刺针内针芯，注射器抽吸囊液，确定在囊肿腔内，沿内针芯孔道置入导丝，要求导丝在囊肿腔内盘3～4圈，退出穿刺针，沿导丝置入囊肿电切刀外套管。后续步骤同上。

2.2.2.3 穿刺针联合三腔针形刀手术配合在超声引导下定位后步骤基本同穿刺针联合囊肿电切刀手术配合，只是在退出穿刺针后，沿导丝进入三腔针形刀。在使用三腔针形刀时，护士配合非常重要，针形刀出针长度一般在2～3 mm,过长容易导致穿孔，同时，由于三腔针形刀有200 cm长，因此出针时有一个滞后效应，不能看到出针长度不够而盲目出针，一定要等出针完全后再实施高频电切。针形刀切开囊壁后，沿导丝置入双猪尾塑料支架步骤也基本相同。