腹膜后肿瘤伴副肿瘤性天疱疮的手术配合

吴 琦，陈石妹，孙 沁

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

副肿瘤性天疱疮(PNP)是一种天疱疮的特殊类型，1990年由Anhalt首先提出，确定为与自身免疫相关的发生于皮肤、黏膜的大疱性皮肤病，常伴随潜在恶性肿瘤，临床较少见[1]。我国在1999年报告了首例患者[2]。口腔、外阴黏膜、眼结膜广泛糜烂，掌跖有水疱和苔藓样皮损是PNP的特征性表现[3]。PNP的发生与肿瘤有关，如非霍奇金淋巴瘤、Castleman病和胸腺瘤等。对于良性可切除肿瘤的病例，如Castleman病和胸腺瘤，早期诊断、早期手术切除肿瘤可能会改善临床症状并引起抗体滴度的下降[4]。2012年8月29日，本院手术室配合1例腹膜后肿瘤伴PNP患者的手术治疗，现将手术配合报告如下。

1 病例简介

患者，男，52岁。患重症肌无力4年，无诱因下口腔溃疡、全身水疱样皮疹，部分破溃及结痂，双侧眼睑球结膜水肿有眼分泌物3个月，症状加重10 d入院。患者自诉平时体质一般，重症肌无力病史4年，长期口服溴吡斯的明60 mg、3次/d，既往无传染病及其他慢性病史，无不良嗜好。入院检查：全身皮疹、淤斑及水疱，遍布头颈、颜面、躯干及上肢，双侧眼睑球结膜水肿、有眼分泌物，口腔黏膜及舌糜烂；张口受限(张口度一指)。血常规及血生化检查：白细胞12.82×109/L、红细胞4.46×1012/L、血红蛋白130 g/L，血小板计数171×109/L；凝血功能检查未发现异常。查前列腺特异性抗原：总前列腺特异抗原6.214 ng/ml，游离前列腺特异抗原0.555 ng/ml；查肿瘤标志物：甲胎蛋白3.4 ng/ml ，癌胚抗原15.8 ng/ml，糖抗原199 95.6 U/ml ,铁蛋白189.3 ng/ml。 X线胸部平片检查：未见异常改变；腹部B超检查：右侧肾上腺区低回声不均质包块，界清，大小9.8 cm×8.2 cm，不排除淋巴瘤；腹部CT检查：平扫见右侧肾上腺区占位，密度不均匀，大小约7.9 cm×7.2 cm。拟诊断：后腹膜肿块伴大疱性类天疱疮，重症肌无力。除药物对症治疗外，安排择期手术。2012年8月29日下午全麻下行右腹膜后肿瘤切除术，切除肿瘤大小7.0 cm×7.5 cm×5 cm，手术顺利。术后给激素治疗、抗感染、护胃、止血及静脉营养支持治疗，康复新液外涂口腔口疮处3次/d,卤米松外涂水疱3次/d，爱丽滴眼液滴眼3次/d，碱性漱口水漱口。术后第8天根据病理检查加免疫组检检查结果诊断为Casfleman病伴PNP。术后2周无并发症，全身皮损较前改善明显，于2012年9月7日出院。

2 手术配合

2.1 术前访视 加强对患者及家属沟通，解释病情，介绍基本疾病知识、手术治疗重要性及治疗预后等，告知术前、术中、术后配合要求，重点介绍术中麻醉配合要求、体位安置、术中皮肤护理方法及手术步骤，缓解患者不良情绪。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 安置患者于特殊感染手术间手术，手术前用含氯消毒剂500 mg/L擦洗手术间物品；开启负压层流，以防交叉感染；做好患者的皮肤护理，手术床上铺好防压疮进口硅胶垫，在患者易受压的部位贴好康惠尔渗液吸收贴，皮肤破溃处用无菌敷料加康惠尔贴保护。由于患者全身皮肤溃烂，静脉选择困难，请麻醉师经右颈静脉穿刺深静脉置管。麻醉师为患者行全身麻醉时，护士鼓励患者配合医生，并保护患者防坠床。患者尿道黏膜糜烂，行留置导尿时操作轻柔，用安尔碘消毒液轻轻擦拭尿道口，选择14号儿童导尿管以免再损伤黏膜。手术取平卧位，由于患者四肢僵硬，受皮肤破溃影响不能平放，将患者双上肢安置于进口手托板的软垫上，予功能位，手术期间随时关注双上肢有无过度外展，双下肢垫上软垫，避免受压皮肤损伤加重。手术前粘电极板时，先用软布蘸灭菌蒸馏水，找寻相对完整的小腿后方，用湿软布轻轻擦拭皮屑，待干后粘贴负极板，术中严密观察负极板粘贴情况以免灼伤。使用婴幼儿氧饱和度探头包绕在患者耳垂，用透明3 M敷贴固定。患者有重症肌无力，密切观察呼吸、血压、心率、氧饱和度，注意尿量，调节液体滴速，保持出入量平衡。

2.2.2 器械护士配合 手术中注意力高度集中，传递器械稳准快，严格执行无菌操作，保证手术顺利进行。备好安尔碘消毒手术野；切皮、切开皮下组织及腹膜进入腹腔探查，递23号刀切开、干纱布2块拭血，小弯钳止血，1号线结扎出血点或电凝止血；分离右侧腹膜，递长、中弯血管钳止血，4号线或7号线结扎，分离肾周黏连；见肿瘤位于肾门上方，分离腔静脉与右肾静脉，递无损伤、进口扁桃体钳，递“粽子”钝性分离肿瘤黏连部分，递进口血管剪刀与心内镊分离并切除肿瘤。术毕，清点器械、纱布后缝合。

3 小 结

对Casfleman病伴PNP行手术治疗非常有效。手术配合重点为做好术前访视，选择特殊感染手术间，安置患者合适体位，重视皮肤保护；术中巡回护士和器械护士关注手术进程，及时递送相关器械和材料，及时配合医生操作，同时做好对患者的病情观察。

参考文献：

[1] Anhalt GJ，Kim SC，Stanley JR，et a1．Paraneoplastic pempgus：an autoimrnune mucocutaneous disease associldted with neoplasia[J]．N Engl J Med，1990，323(25)：1729—1730.

[2] 张澜波，刘荫华，王彬，等.腹膜后Castleman病伴副肿瘤天疱疮的临床特征及外科治疗[J].中华普通外科杂志，2005,20(3)：153-155.

[3] 李丽，朱学骏．副肿瘤性天疱疮[J]．临床皮肤科杂志，2002，3l(7)：473.

[4] 赵海璇，王洁贞，梁思华,等.腹膜后肿瘤并发副肿瘤性天疱疮一例的手术中管理[J].岭南现代临床外科,2010,10(1)：74-75.