根因分析法在医护技耦合性给药错误中的应用

邬玲玲，张晨霞，竺雪红，李晓燕

(奉化市人民医院，浙江奉化 315500)

根因分析法(root cause analysis,RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[1]，找出并改正不良事件的系统组织原因，预防同类事件发生，改变了传统管理方法只解决单一事件的缺点。临床患者用药过程中涉及医生开具医嘱、药房发药、护士执行医嘱等多个环节，如果因医生或药剂科的医疗缺陷在先，导致的护理差错在后[2]，称为医护技耦合性差错。医护耦合性差错在我国的医疗机构中客观存在，约占各类差错、事故总数6%～29%[3]。为减少医护技耦合性给药错误的发生率，笔者对16起医护技耦合性给药错误应用RCA进行分析，现将结果报告如下。

1 事件描述

2012年7月至12月本院发生医护技耦合性给药错误16起，其中医护耦合性给药错误7起、护技耦合性给药错误5起、医护技给药错误4起。患者损伤结局0级2起，Ⅰ级 11起，Ⅱ级2起，Ⅲ级1起。

2 方 法

2.1 成立RCA小组 小组成员由护理部主任、医务科副科长、药剂科主任、门诊部护士长及老年科护士长5人组成。护理部主任为组长，各成员均接受RCA知识培训。

2.2 风险程度矩阵评估(SAC)及系统问题评估(IDT) 对每起医护技耦合性给药错误先进行SAC及IDT，作为案例是否需要RCA的判定理由。本组SAC评估落在3级15起，2级1起；IDT评估后属系统问题9起，系统问题与个体问题并存7起。

2.3 资料收集 对16起给药错误中当班医生、药剂师、护士、护士长、科主任或家属、患者进行访谈；实地查看记录内容、制度、流程等。

2.4 近端原因分析 从人员、工作、设备、教育、环境等因素中提出近端原因。

2.4.1 医生因素 本组4起由于医生开具医嘱后没有经上级医生核对确认引起；2起由于医生未全面掌握患者入院前服药情况及过敏史引起；1起由于医生下达口头医嘱不规范引起，如为医嘱地高辛0.25#、qd、po，护士按照习惯处理为地高辛0.25 g口服。

2.4.2 药剂师因素 本组5起由于核对不规范导致发放的药物名称、剂量、服药方法错误；2起对不正确医嘱未纠正；2起由于对药物质量控制不达标引起。

2.4.3 护士因素 护士是用药的直接责任人，本组11起给药错误当班护士工龄为1～3年，护士对医生的错误医嘱、药剂师发放错误药物的识别能力不强，对高危药物、专科药物、抢救药物知识掌握不全面；1起给药错误当班医生、护士均未了解患者自备口服药地高辛片，在患者心率48次/min时，仍给予服用地高辛片；对医嘱核对、患者身份核对及口头医嘱执行不规范。

2.4.4 沟通因素 对患者的疾病史、用药史及过敏史等医护之间没有双方确认；药剂师与医护之间对新药、特殊用药、不同剂型药物及相似药名药物没有进行相互的交流、学习。

2.4.5 工作任务因素 本组中7起给药错误发生在节假日，因节假日排班护士人员比工作日少1～2人，住院床位数节假日与工作日一致，门诊患者节假日与工作日相比，增加10.75%(排除春节3 d),节假日护士工作任务加重。

2.5 确定根本原因 采用“5Why”方式找出根本原因。根本原因为：医疗组医嘱核对流程欠完善;口头医嘱制度可操作性不够；中药房发药核对流程不规范；医院没有住院患者自备药管理制度；对医务人员药物、各项制度的强化培训不够；医务人员之间沟通渠道不通畅；对减少医生开具医嘱、执行医嘱人员核对药物、发药时的干扰，医院没有相关制度；节假日没有做到同质化排班，双休日、节假日医务人员减少； 给药错误上报制度落实监督不够，存在漏报现象；信息化支持不全面。

2.6 改善要求及执行改善措施

2.6.1 完善医嘱及给药相关制度 用药过程医生新开医嘱，上级医生核对后需电脑确认，上级医生新开医嘱由同一医疗组医生核对确认；规范口头医嘱制度，规定医生只可在紧急抢救、无菌操作下达口头医嘱，紧急抢救时医生下达口头医嘱，护士复述1遍，医生确认后执行，医生无菌操作时下达口头医嘱，护士复述1遍并记录，医生确认后执行；中药房发药的信息化流程中在药物标签上显示发药者、核对者工号；制定住院患者自备药管理制度，医护人员全面了解患者入院前用药情况，告知患者停用所有自备药物，由医生开具医嘱后，护士每餐发送；建立自给药(外涂药、滴鼻药及滴眼药等)登记表，每次使用由护士确认并签名。

2.6.2 加强培训和考核 工作3年以下的护士给药错误发生率较高[3，4]。在护理部制定的院科二级低年资规范化培训计划中，加入药理学、新药、特殊药物、高危药物、抢救药物知识，用药、退药制度，风险规避，评判能力等内容，采取统一面授、网上授课、晨会讲解、科务会学习等形式，由科室、护理部双重考核，成绩排名公布。

2.6.3 建立有效沟通机制 沟通不良已成为医院不良事件的主要原因之一[5]。在“无惩罚性制度”的基础上，建立医护技之间的“沟通记录本”，病房医生、病房护士、病区药房、门诊药房、门急诊护士各有1本用药沟通记录本，登记内容为医护技发现并杜绝的给药错误；RCA小组每月统计，并与相关科室的主任、护士长及当班医生、药剂师、护士一起讨论、协调，作为安全隐患逐条分析；药剂科每月派专人到用药科室对临床医生、护士进行访谈并查检药物管理情况；建立药剂科与临床科室有效沟通制度，对新药、特殊药物及剂型不同、药名相似、包装相似等药物及时交流；良好的医护沟通还强调医生在开立医嘱和处方时，避免使用缩略词和易混淆的词，以免造成歧义导致医护技给药错误[6]。

2.6.4 减少干扰因素 科主任、护士长在医生开医嘱及护士处理医嘱、核对、给药等期间尽量不布置工作；患者及家属的宣教安排时间集中、及时完成，减少频繁的干扰；工作中断时做好记号；医护人员重要的个人原因，及时告知科室管理者，予适当安排。

2.6.5 工作任务分配做到同质化 科主任、护士长科学排班，避免节假日、双休日工作人员减少现象；医院加大力度招收医护人员，以逐渐解决人力资源不足问题。

2.6.6 完善开发信息化平台 计算机医嘱录入系统增设药物配伍禁忌栏、药物超量提示、高危药物提示、溶媒选择等内容，及时发布新药说明书电子版，为在确定医嘱合理性提供理论依据[7]；完善过敏药物处理流程，新开医嘱前，医嘱录入系统均有提示“该患者是否有过敏药物及皮试阳性药物”，如已输入过敏药物及皮试阳性药物，不能再输入相关药物，杜绝了再次应用相关过敏药物的错误，发挥计算机的屏障作用。

2.6.7 加强对给药错误上报制度的监测 虽然实施无惩罚不良事件上报原则，仍有科主任、护士长不愿意暴露科室弱点，管理者加强对科室医生、护士的访谈力度，实时了解各科室的不良事件发生情况，如发现漏报、隐瞒不报予院内网通报，对不良事件上报完善的科室予奖励，作为硬性条款列入考核方案，推进无惩罚原则的实施[8]。

3 体 会

应用RCA分析医护技耦合性给药错误，是提高医疗安全的有效保证。管理者要转变管理理念，由“人不应该出错”转变为“人容易出错”“过错在系统”，找出潜在的不良流程设计、不完善的组织管理制度、有缺陷的计算机系统、不完整的培训考核体系等系统因素，加强对系统改进、流程优化、团队协调、部门沟通。在多部门参与配合下，通过制订各部门标准作业流程、完善管理制度、构建安全有效的工作环境、推出高效全面的教育计划等整改策略，将人为的错误降至最低。2013年1月至6月，医护技耦合性给药错误上报7起，将再次应用RCA追溯系统的失误，使给药不良事件管理持续改进，保障患者安全。

参考文献：

[1] 张文娴，崔妙玲，应燕萍.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展[J].中华护理杂志，2008,43(12):1142-1144.

[2] 王浣沙.医护耦合性差错及防范对策[J].中华护理杂志,2000,35(4)：227.

[3] 王浣沙.医护耦合性差错的研究与展望[J].中华现代护理杂志，2009，15(36)：3837-3842.

[4] Sheu SJ,Wei IL,Chen CH,et al.Using snowball sampling method with nurses to understand medication administration errors[J]. J Cline Uurs,2009,18(4):559-569.

[5] 应向华，陈英耀，陈洁，等.医院风险管理中的风险范畴 [J].中国卫生质量管理，2005，12(4)：3-5.

[6] Turkoski BB.Improving patient safely by improving medication communication[J].Orthop Nurs,2009,28(3): 150-152.

[7] 诸葛英,吴丽仙,吕丽华.信息平台在提高护士识别不合理医嘱能力中的体会[J].护理与康复,2012,11(8):784-785.

[8] 徐春,徐红燕.无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会[J].护理与康复,2009,8(6):523-524.