下肢静脉留置针留置后致深静脉血栓形成4例的诱因及护理

徐玉玲，张 琳，陈 丹

(台州市立医院，浙江台州 318000)

深静脉血栓形成(DVT)是一种静脉血管腔内血液凝固所致的血管阻塞性疾病，治疗极为棘手[1]。如不及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成DVT的三大因素。2010年1月至12月，本院头颈外科实施手术996例，其中4例术后出现下肢DVT，现将诱因及护理报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组4例，均为女性，年龄32～40岁，平均37.5岁；4例均为甲状腺肿瘤，无其他基础疾病，术前血液检验各项指标均正常；在全麻下行甲状腺肿瘤切除术，手术时间1.5～2.5 h,平均2 h。术前均选择18 G留置针在下肢大隐静脉踝关节内侧处穿刺留置。术前全麻诱导阿托品0.5 mg、咪唑安定3 mg、异丙酚120 mg、芬太尼0.2 mg、顺阿曲库铵15 mg静脉注射，术中七氟醚3%+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)+异丙酚7 mg留置针注射给药；手术结束回病房后，继续采用该静脉留置针输注头孢唑啉2 g、q 12 h，治疗间歇期用等渗盐水正压封管。3例在静脉留置针留置第4天、1例在第6天拔针后出现静脉留置侧下肢肿胀，以膝关节以下为主，非凹陷性水肿，皮肤紧绷，皮肤温度较健侧高，无静脉迂曲，足背动脉搏动略减弱；患者自述患侧脚踝至大腿根部疼痛，站立时青紫，疼痛加重，平卧后减轻；B超诊断下肢DVT。

1．2 治疗与转归 嘱患者卧床休息，给予抬高患肢、保暖、制动和硫酸镁湿敷，穿弹力袜促进静脉回流等护理，按医嘱采用速碧凝、华法林等抗凝、袪聚疗法，2例患者28 d后症状消失，2例例患者34 d后症状基本消失，B超提示下肢深静脉阻塞部位大部分再通。

2 诱因分析

2．1 下肢静脉血管因素 下肢静脉血流相对缓慢，静脉瓣多，大量血液淤滞在下肢，易导致DVT的发生。

2．2 留置针因素 留置针常用型号从大到小有18 G、20 G、22 G、24 G， 选用留置针偏大，留置针进入血管后，会增加机械性磨擦致血管壁损伤，从而增加机械性静脉炎及DVT的发生。本组4例患者均选用18 G留置针留置。

2．3 留置操作因素 反复穿刺，选择关节附近的血管留置，导管不易固定，在血管内反复移动，可造成局部血管的机械性损伤[2]，形成DVT。本组4例患者均选择踝关节内侧穿刺留置。

2．4 药物因素 高浓度、高刺激性的麻醉药物快速注射，使静脉压与血管壁压力增高，静脉回流受阻，进入血管的药物不能够及时得到血液稀释，增加了药物对血管壁的刺激，同时使血管壁失去正常的血液供应，易增加静脉炎[3]概率。本组4例术后继续采用该静脉留置给药。

2．5 封管因素 留置针封管方法不当，可使局部静脉炎和外渗发生率增加。对于凝血功能正常的患者选用肝素液封管，可维持12 h[4]，每次5 ml为宜，成年患者肝素液封管浓度以100 U/ml为佳[5]，采用连续不间断脉冲或正压封管，将余下2 ml肝素液边推注边拔出针头，速度不宜过快，确保留置针内充满肝素封管液而不是血液和药液。本组4例患者未采用肝素液封管，而是用0.9%氯化钠注射液封管。

2.6 术后卧床与活动 患者长时间卧床，导致大量血液淤滞在下肢，造成血流速度减慢，易诱发DVT。本组4例患者因下肢静脉留置给药，限制了下肢运动。

3 DVT的护理

3．1 病情观察 DVT发生后患肢剧烈疼痛、肿胀，血栓脱落易造成心、肺、脑等重要脏器栓塞。每4 h观察并记录生命体征、意识，观察肢体温度、色泽、肿胀及足背动脉搏动情况，如出现异常及时报告医生。本组4例患者生命体征稳定，未出现异常。

3．2 休息与活动指导 为防止血栓脱落，嘱患者绝对卧床2～3周，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝关节屈曲5°，以利静脉血回流，减轻肿胀，当肢体感觉疲劳时可更换体位，但活动不可剧烈，不可按摩肢体，防止栓子脱落；注意避免仅在膝下垫枕，导致屈膝、腘窝血管受压，使髂股静脉呈松弛不受压状态，一切活动均在床上进行，如进食、大小便等，避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身及按摩、挤压肿胀的肢体等；症状缓解后鼓励患者下床活动，但时间不宜过长。本组4例患者经绝对卧床15 d后，开始缓慢下床活动。

3．3 患肢护理 在护理过程中注意安全，避免碰伤患肢，避免在患肢穿刺；每天2次对患肢用50%硫酸镁湿热敷，以减轻局部肿胀；嘱患者穿医用弹力袜，通过外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退，穿弹力袜前嘱患者卧床，抬高患肢10 min，促进静脉回流，选择弹力袜大小要符合肢体周径；指导患者在床上做患肢踝关节主被动屈伸、旋转、内外翻动作以促使腓肠肌有节律收缩，促进下肢静脉血流，改善静脉淤滞状态；每日测量腿围，观察肢体消肿情况，做好记录。本组4例患者经上述方法护理10 d后患肢肿胀明显消退，停用50%硫酸镁湿热敷。

3．4 药物治疗的护理

3．4．1 抗凝治疗护理 速碧林(低分子肝素钠注射液)0.6 ml皮下注射q d×7 d，注射部位为腹壁前外侧，左右交替，注射时用拇指和食指捏住皮肤皱褶直到完成注射，针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱褶。速碧林治疗时极少数报道有皮肤坏死，一般发生在注射部位，其先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑，如出现皮肤坏死应立即停药；偶有注射部位小血肿，注意更换注射部位，禁止热敷，每天用复合碘消毒皮肤防止感染直至血肿吸收。7 d后口服华法林钠片2.5 mg、qd，每次1片。

3．4．2 出血倾向的观察 非手术治疗应用的抗凝药物，主要不良反应是出血。用药期间，经常与患者交流，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断有无颅内出血倾向，同时注意其他出血症状，如鼻衄、牙龈出血、血尿、便血及静脉穿刺点有无出血和渗血等；抗凝治疗过程密切监测血小板计数及凝血酶原时间，凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上遵医嘱减量或停药；严重出血时静脉滴注维生素K110～20 mg，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。本组患者抗凝治疗过程未出现出血倾向。

4 小 结

静脉留置针技术的日趋完善，有其自身的优越性，但若使用不当，也带来了诸多的不良后果和并发症的发生，如DVT。下肢静脉留置针留置后发生DVT的主要诱因为下肢静脉血管因素、留置针因素、留置操作因素、高浓度药物的使用、封管因素和患者的活动度。一旦发生下肢DVT，密切观察病情变化，指导患者休息与活动，加强患肢护理，做好抗凝溶栓治疗及护理，以促进患者早日康复。

参考文献：

[1] 陈翠菊,杨镛,周兴应,等.下肢深静脉血栓形成治疗新认识[J].中华外科杂志,2005,43(7):420-422.

[2] 杨郁文.中心静脉置管致深静脉血栓形成的危险因素分析及防范对策[J].护理与康复,2008,7(6):449-451.

[3] 庞富连,王玉珍.影响静脉留置针留置时间的因素分析[J].中华临床医学研究杂志,2006,17(7):929.

[4] 饶庆华,元风.静脉留置针封管效果观察[J].中华护理杂志,2009,35(10):624.

[5] 戴丽华,张铁英.成年病人静脉留置针肝素液封管浓度探讨[J].护理研究,2009,20(2):525-526.