粘性肠梗阻腹腔镜下肠粘连松解术64例临床分析

许升

河南安阳市第六人民医院 安阳 455000

粘性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，发生率占肠梗阻的40%～60%，由发育异常或胎粪性腹膜炎引起者称为先天性粘性肠梗阻，临床少见。后天性粘性肠梗阻多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起，临床上以手术后所致的粘连性小肠梗阻最为常见。虽然单纯性粘连性肠梗阻可先行非手术治疗，但在非手术治疗难以消除梗阻粘连时，手术仍不失为有效的方法［1］. 2009 -04—2014 -04，我科对38例非手术治疗无效的、由手术后所致的粘连性小肠梗阻行腹腔镜下肠粘连松解术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例患者中男21例，女12例;年龄22～71 岁。均有1 次开腹手术史，其中阑尾切除术22例，外伤性小肠破裂修补术11例。胆囊切除术3例，子宫全切术2例。病程:1～5年。病史、症状、体征及影像学检查均支持粘连性肠梗阻的诊断。均因肠梗阻长期反复发作，非手术治疗效果不佳，严重影响到日常生活和工作，而接受手术治疗。腔镜所见:粘连系带(大网膜与原腹壁切口、子宫、附件、乙状结肠肠脂垂等粘连形成系带)压迫肠管18例;肠管与腹壁原切口粘连被牵扯扭折成锐角8例，粘连内疝形成6例(2例并肠管坏死)，肠袢间广泛致密粘连成团或固定于腹壁4例。

1.2 手术方法 气管插管全麻。距原切口旁3～5 cm 直视法开放置入套管，再充入CO2制造气腹。根据首次手术情况、原切口位置及腹腔内粘连部位、范围、程度及分型，选择2～4个操作孔以及辅助操作孔而。单纯束带粘连致小肠梗阻者，镜下切除束带。腹壁与肠管的粘连多为膜状粘连或系带状粘连，可直接用电凝钩分离。疑有血管的系带粘连，可先行结扎或钛夹夹闭后再切断。用无损伤钳向两侧牵拉粘连肠管，使其具有一定的张力，然后再进行分离。肠与肠间的粘连，疏松粘连用剪刀及分离钳分离。粘连较致密处，使用超声刀分离。如肠管浆肌层损伤，则用可吸收线间断缝合修补。术毕电凝腹壁创面上的出血。肠壁创面上的渗血可用止血纱条压迫，不可电凝。吸除腹腔内渗液，再次仔细检查腹腔，确认无肠管损伤和其他病变后，温生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，注入预防腹腔粘连的药物(几丁糖，透明质酸钠或生物蛋白胶)，酌情放置腹腔引流管。术中如发现肠管严重损伤、坏死、或镜下操作困难则应果断中转开腹手术。

2 结果

本组38例患者中，32例成功完成腹腔镜下肠粘连松解术。手术时间54～130 min，平均67.8 min。术中出血10～25 mL，平均12.6 mL。患者术后第1 天开始进食并下床活动，仅2例患者术后使用止痛剂，未发生1例手术并发症。随访6个月～4年，尚无复发病例。3例因肠袢致密粘连成团、腔镜下粘连松解困难，2例因粘连内疝并肠管坏死，1例因松解时肠管多处严重损伤而中转开腹，术后恢复顺利。

3 讨论

腹腔内手术后腹腔内的组织(网膜、系膜、腹膜)和器官(主要为小肠肠管)之间均可发生程度不等的粘连。绝大多数患者可无任何临床症状。在肠袢间致密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变狭窄或影响肠管的扩张和蠕动;肠管因与腹壁粘连被牵扯扭折成锐角;粘连系带压迫肠管;粘连内疝形成及粘连成角扭转等基础上，肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等、则会引起小肠梗阻的症状和体征［2］。虽然60%～70%的患者非手术治疗多可暂时解除梗阻，缓解症状，但因长期反复发作，极大影响到患者的生活质量［3］;部分患者甚至第一次发作即为绞窄肠梗阻，需要急诊手术治疗。

对需要手术治疗的粘连性肠梗阻患者，既往常规采用开腹行肠粘连松解术。虽可以解除梗阻及去除造成梗阻的因素，但往往会加重腹腔内的粘连，甚至再次发生肠梗阻，故对部分患者需附加小肠排列术，不但效果难以肯定，而且增加了对腹腔的创伤和手术并发症。术后患者恢复时间长。而且对某些单纯粘连带造成的肠梗阻，再次开腹解除粘连带，有过度治疗之嫌，故开腹手术不是治疗粘连性肠梗阻的理想方法。

近年来，随着腹腔镜技术的成熟及器械的不断更新，腹腔镜已广泛用于粘连性肠梗阻的诊断和治疗。腹腔镜技术能够实施全方位较系统的探查，在放大而清晰的电视屏幕上明视腹腔内粘连部位、范围、程度及分型，避免因延误手术时机而造成肠管坏死，避免了开腹手术在原切口瘢痕处进腹对肠管的损伤。同时在腹腔镜下用微创器械进行肠粘连松解术，具有腹壁戳口小、手术时间短，对腹腔骚扰及创伤小、分离面出血少，患者术后可早期下床活动、胃肠功能恢复快，加之防粘连药物的使用，术后肠粘连程度轻微，大大减少了再次发生粘连性肠梗阻的机会。即使中转开腹也便于选择切口部位的，可有效避免腹壁及肠管的损伤［4］。

对非手术治疗无效的粘性梗阻患者，虽然腹腔镜下肠粘连松解术具有适应证宽、安全、手术时间短、术后恢复快、并发症少等特点。但必须掌握好适应证和把握好中转开腹的时机。对于多次接受过开腹肠粘连手术者、首次手术范围较大或腹腔污染较重者或经全面检查提示肠绞窄时，应慎行腔镜手术。若术中发现肠袢致密粘连成团、腔镜下松解困难，或因粘连内疝并肠管坏死，或手术过程中肠管损伤时，应果断中转开腹手术，以免引起严重后果。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:377 -378.

［2］冯永东，周其林. 小肠内置管肠排列术治疗粘连性肠梗阻52例临床研究［J］，华中科技大学学报，2010，39(6):860-862.

［3］马广友，刘延锋. 小肠粘连性肠梗阻术后复发及其影响因素的研究［J］.山东医药，2010.，50(48):64 -65.

［4］彭雄波，李晋.腹腔镜下行术后粘连性肠梗阻松解术25例临床体会［J］.吉林医药，2010，31(29):5076 -5078.

［5］王亚楠.腹腔镜肠粘连松解术26例报告［J］. 中国现代药物应用，2010，18(14):54 -56.