髓内钉InterTan治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的护理

金 婕，何红霞，姚美花，周凤娟

(浙江省立同德医院，浙江杭州 310012)

股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，多见于老年人，随着社会人口老龄化，发生率呈上升趋势[1]。股骨粗隆间骨折的治疗，目前多趋于手术治疗。与动力髋螺钉和股骨近端髓内钉相比，髓内钉InterTan 是新一代髓内固定装置，主钉的近端采用梯形横截面设计犹如关节假体柄设计，能加强髓腔内的旋转稳定性，更符合力学要求，对抗外侧应力，提高对外侧壁的支持作用[2]。2011年10 月至2012年10 月，本院骨科收治高龄股骨粗隆间骨折患者41例，采用InterTan髓内固定装置微创手术治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组41例，男12例，女29例；年龄75～95岁，平均84岁；致伤原因：摔伤36例，车祸伤5例；均为闭合骨折，左侧16例、右侧25例，患肢较健侧短缩0～3 cm，外旋40～90°；按内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型标准[3]：A1型32例，A2型8例，A3 型1例；骨质疏松按照Singh分级[4]：3 级或3 级以下(定义为明显骨质疏松)32例，无明显骨质疏松9例；合并心脑血管疾病23例、慢性支气管炎6例、糖尿病9例、肾病综合征1例；受伤至手术时间2～7 d，平均4.5 d；手术麻醉：17例全麻，24例硬膜外麻醉。

1.2 结果 41例患者手术过程顺利。住院9～18 d，平均13.5 d，病情稳定出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者外伤后，生活自理能力下降，常自责，担心预后，表现为紧张、恐惧和自信心不足。护士耐心做好患者的心理疏导工作，及时解释手术治疗方法、手术前后的护理方案、功能锻炼计划和治疗效果，并发放健康教育手册；鼓励家属多探视和安慰患者，使其感受到受重视，解除心理负担，使患者处于良好、放松、乐观的心理状态接受治疗。

2.1.2 合并疾病的处理 由于高龄老人重要器官衰退，基础疾病也较多，骨折后可加重脏器功能衰退和诱发并发症的发生，对麻醉和手术的耐受能力较差，故术前积极控制合并疾病。本组合并心脑血管疾病23例，18例经心内科会诊后服用降压、减慢心率药物，症状控制，5例转心内科治疗后血压、心率控制在手术耐受范围；6例慢性支气管炎患者经禁止吸烟，口服抗生素1周后炎症控制，呼吸18～21次/min；9例合并糖尿病，7例经内分泌科会诊行胰岛素治疗、2例口服降糖药后血糖控制在空腹血糖8．0 mmol/L左右，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；1例肾病综合征，经肾内科会诊，予补充白蛋白、抗生素等抗炎、消肿治疗后，白蛋白>35 g/L，肌酐清除率≥50 ml/min。

2.1.3 抗骨质疏松治疗的护理 高龄患者不管有无骨质疏松症状，抗骨质疏松治疗贯穿于整个住院过程，以利于术后内固定牢固及骨折愈合。住院期间，按医嘱皮下或肌内注射鲑鱼降钙素针，用药过程观察患者的面色、心率，观察有无头痛、恶心、呕吐等，若出现剧烈恶心、呕吐，面色潮红等不能接受鲑鱼降钙素治疗患者，按医嘱口服钙剂(如骨化三醇胶丸、阿仑膦酸钠维D3等)，服药期间定期检测血钙、磷、镁的水平和肝肾功能，口服阿仑膦酸钠维D3时不易在饭后服，必须在每天第1次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前的0.5 h，用175～250 ml温水送服，服药后避免躺卧；做好饮食指导，指导患者多进含钙量高的食物，如海产品、羊肉、鸡肉、猪肉松、新鲜水果(桑葚、酸枣、柚子、柠檬)等，同时针对高龄患者基础疾病，宣教时注意因人而异。本组39例患者皮下或肌内注射鲑鱼降钙素针，3例出现面色潮红，症状较轻未处理，自行缓解，2例出现呕吐，停药后症状缓解；2例口服钙剂，效果较好。

2.1.4 肺功能训练 为更好地配合全麻，减少术后肺部感染等并发症，术前2 d均进行肺功能训练。训练方法，吹气球：患者先吸气，然后尽力将肺内气体吹入气球内，3～4次/d，4～6个/次；深呼吸训练：患者平卧，护士置双手距患者胸壁1 cm，吸气时嘱患者尽最大努力用鼻吸气扩胸，以触及护士手掌，然后尽量用最慢速度将气呼出，呼气时挤压胸部或腹部，抬高膈肌，以帮助呼出残气，10～15次/组，3～4组/d；有效咳嗽练习：指导患者先深吸气，在吸气末屏气片刻，然后爆破性咳嗽，将气道内分泌物咳出，10～15次/组，3～4组/d。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 虽然行髓内钉InterTan装置手术是微创手术，创伤小，但术前禁食、术中出血，仍易引起血容量下降，加之术后大量补液，高龄、基础疾病多，特别患有心肺功能疾病者，会加重心脏负担，进而引起心力衰竭。予床边心电监护12～48 h，每1 h观察及记录体温、血压、心率、呼吸和脉搏氧饱和度(SpO2)，同时观察患者面色、意识及皮肤黏膜色泽，若心率<60次/min或>100次/min，血压<90/60 mmHg或>150/100 mmHg,观察和记录频率改为15 min 1次；严格记录24 h出入量；监测中心静脉压；加强心脏负荷、肺部感染的检测，当出现心率急剧增快，体温增高，立即报告医生。本组1例术后12 h出现房颤，心率120～140次/min，立即减慢静脉输液滴速，按医嘱予去乙酰毛花苷针强心、呋塞米针利尿、硝酸甘油针扩血管治疗1 h后，恢复为窦性心律。

2.2.2 患肢护理 患者回病房后，常规去枕平卧位，头偏向一侧，双下肢外展中立位，此时使用自制的垫枕(垫枕长80 cm，高30 cm)放在患肢下方，将患侧肢体抬高，以利于静脉血液回流，减轻水肿和疼痛，促进创口愈合；术后6 h麻醉未清醒时，抓捏按摩患侧肢体，方法：双手抓捏患者的术侧肢体，由足端向大腿方向逐级的抓捏，特别是腘窝处，以利于增进血液循环；术后每隔2 h观察肢体血液循环情况，注意肢端皮肤颜色、温度及肿胀程度，询问有无异常的疼痛；术后1周内每天2次测量髌上15 cm、髌下10 cm处的周径，术后10 d时再复测1次，与健侧肢体比较，>5 cm，或者后1 d比前1 d增粗，需提高警惕，立即报告医生。本组3例患者患肢周径较健侧肢体增粗6～8 cm。

2.2.3 并发症护理

2.2.3.1 血管栓塞的观察及预防 高龄患者血液黏稠度高、血流缓慢，加上术中血管内膜的损伤，术后仍要卧床休息，故增加了血栓形成的风险。无严重肾功能受损的全麻患者术前不用抗凝药物，术后 12 h均皮下注射低分子肝素钙注射液0.4 ml；硬膜外麻醉患者,术前12 h内不使用低分子肝素钙注射液，为防止硬膜外血肿的形成，术后必须在12 h后再皮下注射低分子肝素钙注射液0.2 ml，继而术后24 h使用常规量0.4 ml；严密观察腰背部麻醉针眼处出血情况，注意是否有牙龈出血、鼻出血、手术切口出血等情况，同时监测血小板、凝血时间；肾病综合征患者，在使用低分子肝素钙注射液前后不仅要观察以上内容，还需评价肾脏功能情况，如肌酐清除率≥50 ml/min, 皮下注射低分子肝素钙注射液0.3 ml,如肌酐清除率30～50 ml/min，使用低分子肝素钙注射液0.2 ml或酌情减量。本组1例肾病综合征患者因肾功能受损程度重，肌酐清除率≤30 ml/min，未使用低分子肝素钙注射液，口服利伐沙班片；24例硬膜外麻醉未发生硬膜外血肿；3例患者患肢周径较健侧肢体增粗6～8 cm，遵医嘱急查D-二聚体，行彩色多普勒超声检查，1例患者左下肢腘静脉、股浅静脉血栓形成，立即制动，禁忌按摩和热敷并请血管外科会诊后，医嘱予尿激酶40万 U静脉滴注、华法林2.5 mg口服溶栓，每12 h皮下注射低分子肝素钙注射液0.4 ml抗凝，3周后溶栓成功，2例无血栓形成，遵医嘱应用全下肢间歇式充气压力泵，在使用过程中仍需观察肢体皮肤的温度及颜色，以及注意是否有胸闷、呼吸困难及嘴唇紫绀等症状，患者在使用此泵时未出现以上症状。

2.2.3.2 切口感染的观察及预防 术后患肢切口予敷料包扎，观察切口敷料渗血量、颜色，了解切口疼痛情况；勤换药，严格执行无菌操作；加强营养支持；监测体温、血白细胞的变化，如患者体温升高、血白细胞增高、切口局部疼痛伴红肿渗液，甚至脓性分泌物流出，及时报告医生。本组未发生切口感染。

2.2.4 功能锻炼 InterTan内固定植入物独创的联合交锁组合钉，保证了操作时骨折复位的维持，有确切的直线加压作用，远端采用独特的发夹分叉开槽设计，可有效分散远端压力，避免负重时股骨头颈不可控制的短缩、内翻塌陷的发生及股骨头的切割[3]。术后6 h指导患者主动活动足趾各关节，足踝的左右环转，足背伸跖屈锻炼，股四头肌收缩训练，5～10 min/次，10～15次/d，以后逐渐增加次数；术后第1天行深呼吸训练，双上肢上举、外展、旋转等扩胸活动，10～20 min/次，2～3次/d，摇高床头15～30°，改善呼吸和血液循环；术后第2天在CPM机的辅助下行患肢的踝关节屈伸，逐渐由被动转为主动活动，30～60 min/次，2次/d,同日摇高床头70°坐起进食。A1型患者，术后第3天床旁坐起、床旁站立训练，时间由短至长，第4天在助行器的协助下地行走，A2、A3型患者骨折愈合后再下床行走。患者高龄，骨质条件差，为减少内固定松动失效可能，建议患者稍晚负重行走，但仍鼓励早期拄拐下地[5]。本组3例出现下床时头晕、血压下降、黑蒙，暂停下床锻炼，卧床休息15 min后好转，考虑是体位性低血压引起，嘱咐患者下床时严格遵循起床三部曲，即醒后30 s坐起、坐起30 s再站立、站立30 s再行走[6]，不可操之过急；4例出现切口疼痛不愿意继续锻炼，予解释后，患者明白术后锻炼的重要性，能坚持锻炼。

2.3 出院指导 告知患者术后4周门诊复查摄片，检查髓内钉及螺钉位置是否良好，是否有松动现象；3个月内避免盘腿、坐矮凳，在助步器的协助下行走，锻炼勿过量或太强、太累，采取循序渐进的方式增加活动量；告知患者定期随访的重要性，半年内每3月复查1次，以后每6月复查1次，出现关节肿痛，活动受限应立即就医。

3 小 结

高龄股骨粗隆间骨折患者尽早采用InterTan髓内固定装置手术治疗，效果较好。护理重点为术前做好心理护理，积极控制心血管疾病、慢性支气管炎、糖尿病等合并疾病，做好抗骨质疏松药物治疗的护理，同时做好肺功能训练；术后加强生命体征的监测，做好患肢护理及血管栓塞、切口感染等并发症的预见性护理，同时重视功能锻炼和出院指导，是保证手术成功关键之一。

参考文献：

[1] Peleg E, Mosheif R, Liebergall M, et al.A short plate compression screw with diagonal bolts-a biomeehanieal evaluation performed ex-perimentally and by numerical computation[J].Clin Biomech (Bristol, Avon),2006,21(9): 963-968.

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[3] 秦晖，安智全 .InterTan 治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(12):1424-1425.

[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京: 人民卫生出版社,2004:867-882.

[5] 吕刚，陈平波，吕发明.新一代股骨近端髓内钉INTERTAN 内植物应用特征并19例回顾[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(26):5162-5166.

[6] 于延玲，陈旭，邵小莉.跌倒评估及干预记录表在神经科患者安全防范中的应用体会[J].护理与康复，2012，11(12):1147-1148.