鲍曼不动杆菌呼吸机相关性肺炎的集束化护理

2014-04-01林美爱徐金女王敏丽周朝阳

护理与康复 2014年4期

林美爱，徐金女，王敏丽，周朝阳

(玉环县人民医院，浙江玉环 317600)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指原本无肺部感染的患者，在接受机械通气治疗48 h后和停用机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染性炎症[1]，是重症监护病房(ICU)常见的医院感染。鲍曼不动杆菌是导致医院内感染较为常见和重要的条件致病菌。VAP可使患者住ICU的时间及呼吸机使用时间延长，病死率增高。国内文献报道，VAP发生率为41.3%，病死率为51.6%[2]，其中以耐药不动杆菌属引起的VAP病死率最高[3]。集束化护理指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理措施的集合[4],目的为患者提供尽可能优化的护理服务。2011年1月至2012年12月，本院ICU对42例鲍曼不动杆菌VAP采取集束化护理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组42例，均符合鲍曼不动杆菌VAP诊断标准[5]，其中男29例、女13例；年龄9～93岁，平均年龄(58.42±21.25)岁；呼吸机治疗时间2～27 d，平均(8.25±5.19)d；原发病：重型颅脑损伤12例，急性脑血管意外8例，多发伤6例，慢性阻塞性肺疾病5例，心肺复苏后4例，重症胆管炎3例，晚期肿瘤2例，急性中毒2例；气管切开17例，气管插管25例。

1.2 结果经治疗护理后，26例患者呼吸平稳、心率减慢、脉搏氧饱和度(SpO2)正常、血气分析改善后脱机，拔除气管插管或气管切开套管，改面罩或鼻导管吸氧后无发热，咳嗽症状减轻，咳痰量减少，X线摄片检查肺部炎症较前吸收，病情稳定后转相关科室继续治疗；16例患者因病情严重，基础疾病多，经治疗护理后患者仍高热不退，出现血压下降、心率加快、脓痰增多、SpO2下降等症状，予纤维支气管镜下吸引痰液，泰能、万古霉素等联合抗感染，静脉注射用人免疫球蛋白(PH4)增强机体免疫力，去甲肾上腺素针维持血流动力学稳定，加强营养等对症治疗，9例因多脏器功能衰竭死亡，7例家属放弃进一步抢救治疗自动出院。42例患者ICU住院时间7～35 d，平均(11.56±5.39)d。

2 集束化护理

2.1 严格执行消毒隔离医护人员的手是医院感染常见的传播媒介，强化手卫生是预防与控制鲍曼不动杆菌感染的重要手段，因此，提高医护人员手消毒的依从性非常关键[6]，采取六步洗手法，紧急情况时使用爱肤佳快速消毒液喷手；尽可能单人隔离，若床位紧张同种病原菌感染者可同室隔离，同时做好床边隔离；接触患者或其环境必须戴手套，在诊疗、护理过程中，护士与患者或其环境(包括家具、床栏等)有大面积接触，加穿隔离衣；当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，护士应当戴标准外科口罩和防护眼镜；污染废物装入双层黄色塑料袋内，及时密封，进行无害化处理。

2.2 体位护理胃食管反流已经被证实在鲍曼不动杆菌VAP的发生中起着非常重要的作用，机械通气患者气管插管、留置胃管及平卧位在一定程度上会增加胃食管反流的风险，重视胃内容物的反流和误吸，是防止VAP的重要环节[7]。采取抬高床头30～45°，使用输液泵匀速输入肠内营养液，以减少胃食管反流；目前ICU没有可显示抬高床头度数的病床，为了给护士提供一个抬高床头度数的依据，自行制作了简单易行的颜色角度指示卡，并制订抬高床头的操作流程，提高了护士对执行抬高床头的依从性和可操作性。

2.3 口腔护理由于机械通气患者气道纤毛运动受抑制,口咽部的定植细菌沿着气管插管途径进入下呼道,加之患者本身肺部防御机制较差,容易使细菌在肺内定植引起肺部感染。口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制[8]。保持良好的口腔卫生，减少口腔内细菌定植是预防VAP的关键措施。韩芳和黄叶丽[9]提出对经口气管插管的机械通气患者采用口腔冲洗加常规口腔护理，可降低VAP发生率。为此，采用0.5%聚维酮碘棉球擦洗口腔3次/d，对于口腔有异臭味患者采用1%过氧化氢溶液冲洗后再用等渗盐水冲洗，冲洗时采取2名护士配合操作，在保证气管插管导管气囊压力充足和导管固定的前提下，解开固定系带，取出牙垫，1名护士持注射器向口腔内缓慢注入冲洗液，1名护士持吸痰管在口腔内同步吸引，直至口腔内无痰液粘附、无异味，最后更换牙垫，固定气管插管。本组8例患者在ICU住院2～5 d后出现口腔臭味，予1%过氧化氢溶液冲洗，6 h 1次，3 d后臭味消失，改用0.5%聚维酮碘棉球擦洗口腔。

2.4 人工气道管理机械通气患者人工气道建立后，呼吸道生理性的加温、湿化功能基本丧失，若呼吸道湿化不足，就会造成呼吸道分泌物干燥，使纤毛运动减弱或消失，从而引起气道阻塞或肺不张及肺部感染。因此，保持气道的温湿化，定期评估患者痰液的黏稠度，并以此调节湿化液量，一般每日湿化液量为等渗盐水250～500 ml，近端气道温度调节为35～37℃，呼吸机湿化罐湿化，每天更换无菌蒸馏水；传统气管插管内间断吸痰，不能有效清除声门下方与气囊上部间隙的痰液和消化道反流物，为此，采取持续声门下吸引，可以减少上呼吸道和消化道病原微生物反流，从而降低鲍曼不动杆菌VAP的发生率[10]，同时采取按需吸痰，使用封闭式吸痰管，配合翻身、拍背等胸部物理治疗后再吸痰以达到最佳吸痰效果；理想的气管插管导管气囊压力是阻止误吸、保证有效通气的重要措施之一，也是决定气囊是否损伤气管黏膜的关键，对预防和减少VAP的发生有重要作用[11]，为此，定期监测气囊压力，使用简易气囊测压仪检测气囊压力并调整，维持气囊压力在25～30 cmH2O；保持呼吸环路密闭，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，有研究表明[12]，呼吸机管道细菌阳性率在第5天30%，6～7 d为55.4%，呼吸机管道5 d换管为最佳时间，可减少VAP的发生，如有污染及时更换。本组5例患者显示呼吸机参数中分钟通气量偏低，其中2例呼吸环路漏气，立即更换新呼吸机管道，2例气囊漏气，重新调整合适的气囊压力，1例气管插管深度不够，重新置管后分钟通气量上升；3例心肺复苏术后患者气道内粉红色泡沫痰污染到呼吸回路，待粉红色泡沫痰减少时更换，以减少感染机会。

2.5 适度镇静 ICU行气管插管机械通气患者，多数不能耐受人工气道或某些特殊的通气模式，常产生人机对抗，不能达到机械通气的目的，反而增加耗氧量，加重病情。适度镇静能有效减轻患者不适及焦虑，减少机体的应激反应，增加患者对气管插管、机械通气的耐受。维持和控制一定的镇静深度，防止过深或过浅，关键是正确评估镇静深度[13]。采用Ramsay评分和脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测进行镇静评估，维持BIS在65～82分,Ramsay评分3～4级，根据镇静水平及时调整镇静剂剂量，每日至少一次中断镇静剂实施唤醒和撤机评估，能明显降低机械通气和住ICU时间[14]。本组患者定于每天上午9时左右停用镇静剂至患者恢复意识，以评估患者情况，尽早脱机、拔管，同时在“唤醒”期间，护士加强病情观察与评估，防止患者出现人机对抗、躁动甚至意外拔管等，2例患者发生人机对抗，经调整呼吸机通气模式后，患者安静；1例患者在“唤醒”期间自拔气管插管，予以面罩吸氧，维持SpO2在97%～99%，呼吸平稳，15 min后复查血气分析在正常范围。

2.6 预防消化道溃疡危重患者由于创伤、手术、感染等因素使机体产生一系列的应激反应。由于禁食和使用抗生素，可致肠道屏障功能障碍和细菌移位，发生应激性溃疡，发生VAP的概率也相应增加。遵医嘱应用胃黏膜保护剂，避免质子泵抑制剂的应用，以免胃酸过低导致口咽部定植菌反流入下呼吸道。本组3例患者胃管抽出咖啡色胃液，应用奥美拉唑针，暂停肠内营养，胃液pH值测定，定期抽胃液，动态监测胃出血情况，2～4 d出血好转后继续肠内营养。

3 小结

机械通气患者鲍曼不动杆菌VAP的发病率和病死率高，集束化护理作为主动预防措施,护理重点为严格执行消毒隔离，避免交叉感染；做好体位护理，减少胃食管反流；重视口腔护理，减少口腔内细菌定植；做好人工气道管理，避免可能引起气道阻塞或肺不张及肺部感染；重视适度镇静，尽早脱机、拔管；及时预防消化道溃疡，有利于降低病死率。

参考文献：

[1] 胡春燕,孙谨,李霞.鼻饲对呼吸机相关性肺炎的影响及研究进展[J].护士进修杂志,2009,24(16):1454-1456.

[2] 梁英英,钱小毛.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(6):799-800．

[3] 张译文,胡必杰,高晓东,等.综合干预措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1688-1689.

[4] Elizabeth R，Jarman B，Suntharalingam G.Using care bundles to reduce in hospital mortality：quantitative survey[J].Br Med J,2010,340(15):861-863.

[5] Hunter JD.Ventilator associated pneumonia[J].Postgrad Med J,2006,82：172-178.

[6] 陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(2):76-85.

[7] 范晓江,胡金兰,申桂娟.98例呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].护理与康复,2008,7(8):581-582.

[8] 乔田田,陆慰英.经口气管插管患者口腔护理干预研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(10)：1026.

[9] 韩芳,董叶丽.口腔冲洗预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理与康复,2010,9(11):961-962.

[10] 罗玉生,王力军.持续声门下吸引对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中国医师进修杂志,2012,35(12):7-9.

[11] 周庆,洪成波,江瑞,等.非抗炎措施循证护理预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理与康复,2011,10(11):975-976.