运用磁导航行心房颤动消融与手动消融的比较分析及护理

杨晓敏 陈瑶 过庆华 郑杰 王汝兴

（南京医科大学附属无锡市人民医院心内科，江苏 无锡214023）

心房颤动（简称房颤）是一种以心房活动失去协调性、导致心房机械功能退化为特征的室上性心动过速，在各种心律失常中发病率最高，正常人群发病率约为1%～2%。同时并发症多，其中房颤患者缺血性脑卒中的发生率是非房颤患者的5倍［1］。十多年来的循证医学证据表明，房颤导管消融已成为药物难治性阵发性房颤治疗的一线治疗方法［2－3］。磁导航系统（MNS）完全改变了介入性及心血管疾病的手术方法学，是借助方向导航、靶点导航和解剖标志导航实现对磁性导管的遥控操作进行手术的一种新技术。目前，国外已广泛应用于房颤和室性心动过速等复杂性心律失常的消融治疗，但国内尚无MNS指导下房颤导管消融及护理的报道。故本研究比较MNS指导下房颤导管消融与手动消融的有效性、安全性及相关护理。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年11月～2014年3月在我院行消融术的80例房颤患者，年龄19～73岁，平均（47.57±12.32）其中男性48例，女性32例，阵发性房颤55例，持续性房颤14例，永久性房颤11例。房颤发生时间（5.33±9.27）年（2月～42年）。80例房颤患者，随机分为磁导航指导下导管消融组（MNS组）30例和手动消融组（CON）50例。入选标准和排除标准参照刘旭等［5］研究报道。符合下列条件之一为入选标准：（1）阵发性房颤—房颤反复发作，持续时间小于7d，能自行终止；（2）持续性房颤—房颤反复发作，持续时间大于等于7d，不能自行终止；（3）术前已平均应用（3±1）种抗心律失常药物无效；（4）持久性房颤；（5）术前均行左房CT三维重建，且经胸心脏超声和经食道超声检查，排除左房血栓等手术禁忌证；（6）手术前进行了正规抗凝及抗心律失常药物治疗。符合下列条件之一为排除标准：（1）年龄小于18岁或大于75岁；（2）有房颤相关病因且病因未纠正；（3）左心房（左房）内径≥60mm，有抗凝禁忌证；（4）经食道超声心动图提示，左心房及左心耳内有附壁血栓存在；（5）既往有左房消融史。所有患者术前均签署知情同意书。两组患者术前临床资料比较：MNS组和CON组两组患者性别、年龄、房颤类型、房颤病程、合并基础病、左房内径、LVEF、心功能分级和术前服用抗心律失常药物数量等无差异。两组患者中除糖尿病的构成比有差异外，其余差异均无显著意义。

1.2 手术方法 在局麻下分别穿刺左锁骨下静脉和右股静脉。放置1根6F电极导管于冠状静脉窦（CS），常规经右股静脉行房间隔穿刺，房间隔穿刺成功并放置鞘管后，立即用普通肝素进行系统抗凝，首剂一次给药5 000IU，随后整个术中每小时追加1 000IU，以维持活化凝血时间（ACT）＞200s，并进行肺静脉造影。（1）MNS组：透视下将磁消融导管通过Swartz鞘送入左房，并将盐水灌注磁消融导管的尾端与导管推送器相连固定，MNS磁头运行至导航位。在控制室，行左房建模、双侧肺静脉前庭消融隔离。盐水灌注流速消融时为17ml／min，非消融时为2ml／min。消融结束后运行MNS自带的“牛眼图”软件系统以确认有无完全隔离，必要时予以补点消融；（2）CON组：在Carto系统下左房建模，环状电极标测术前肺静脉电位后，予盐水灌注导管消融，盐水灌注流速消融时为17ml／min，非消融时为2ml／min，消融结束后采用环状电极检测肺静脉前庭有无完全隔离；（3）对于持续性和永久性房颤患者，肺静脉消融成功标准为肺静脉电位完全消失或只存在与心房无关的自发性肺静脉电位，术中房颤在肺静脉环状消融后未转为窦性心律的，均进一步在左心房消融碎裂电位。最后仍为心房颤动的，行同步直流电复律治疗。

1.3 药物治疗 停用除可达龙外的所有抗心律失常药物至少5个半衰期，术前抗血栓治疗者术前3d起停用华法林，改为低分子肝素皮下注射至术前1d。术前1周内行超声心动图，术前1d行经食道超声心动图。

1.4 观察指标 包括手术操作时间、消融时间、X线暴露时间、X线暴露量和手术相关并发症等。

1.5 术后监测与随访 术后肝素连续应用3d，常规服用抗心律失常药物和华法林抗凝2个月，维持国际标准化率（INR）在2.0～3.0。心电监护1d，以证实有或无症状的心律失常。术后常规进行超声心动图，检查。随访内容：有无包括房颤、房扑或房性心动过速在内的症状性房性快速心律失常发作；术后1周、1个月、3个月、6个月及以后每6个月随访一次，行12导联心电图和24h动态心电图，检查是否发现持续的（＞10min）无症状性房性快速心律失常发作；复查凝血常规、hsCRP、NT－pro－BNP；NR控制情况及其它可能与消融有关的不适症状。术前应用抗心律失常药物者，术后继续应用，告知患者用药的必要性，提高患者的用药依从性，随访3～6个月，如无房颤发作，停用抗心律失常药物。本研究评价MNS指导下房颤导管消融的有效性，主要观察消融成功率和术后房颤复发率；评价安全性主要观察术中患者X线的暴露时间和暴露量及手术相关并发症的发生率，本研究随访期间无患者失访。

2 护理

2.1 磁导航术前，将有金属的物品去除，如金属项链、耳环、戒指、手机、手表、钥匙、发夹、磁卡、金属皮带及其他金属饰品。由于金属受磁场的吸引而移动，将可能产生严重后果以致出现危险。起搏器内含许多金属元器件，当体内植入起搏器的患者进行磁导航术时，人体被置于外加静态磁场和变化着的空间梯度磁场中，通过磁场与心脏起搏器的磁性元器件之间的相互作用，可使体内植入装置产生移位、功能紊乱及局部较强电流等现象，轻者造成心肌组织的损伤和瘫痕形成，从而使起搏阈值升高，影响装置的感知和程控功能，改变起搏频率、抑制或触发快速起搏及程序重置，诱发心律失常；重者可引起心房或心室穿孔，甚至心脏骤停。对于除颤器，还能触发对快速型心律失常的感知。所幸的是目前大多数的植入型起搏装置是弱磁体，有植入起搏器的患者，应将起搏器调节至非感知状态，如：VVI调成VOO，DDD调成DOO，监护所用的电极片应用3MRed Dot Electrodes，监护仪及除颤仪应放在高氏线以外，以防被磁场吸引而造成人员伤害及仪器损坏。目前有许多骨科内固定物，开始用钛合金或钛金属制成，由于钛金属不受磁场的吸引，在磁场中不会移动，因此体内有钛金属内固定物的病人，进行磁导航术是安全的。

2.2 磁导航术中，医生在控制室进行手术操作，护士工作就显得更加重要。护士应备好抢救药品，在巡回时要注意观察病情变化，如观察患者的反应、面色、血压、心率、呼吸、胸闷、胸痛等情况，与患者进行个性化交流，了解患者心理状态及承受能力，分散病人的注意力，从而可降低患者的疼痛阈值。因术中的疼痛刺激，可通过外周感受器传入中枢神经髓质，使血管迷走神经兴奋性、反射性增强，使血管扩张、心动过缓、血压下降。肝素可防止造影导管外壁的血栓形成，除首剂一次给肝素5 000IU进行系统抗凝外，每隔1h追加肝素1 000IU，同时用注射器抽取足以中和肝素的鱼精蛋白（10mg鱼精蛋白中和1 000IU肝素）备用，准确记录每次应用肝素的时间、剂量，掌握肝素的降解半衰期（1h），以便能及时算出患者体内的肝素量，及时、准确地遵医嘱予以吗啡、肝素钠应用，视情况可给予适当补液，一旦出现迷走神经反射，应立即给予对症处置。

2.3 血胸护理 本组2例患者出现血胸，为穿刺左锁骨下静脉时损伤小血管未及时发现，术后继续应用低分子肝素钠腹部皮下注射所致，抗凝药能阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成，阻止凝血酶原变为凝血酶，抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白，抑制凝血。血胸均在术后8～10h后出现，患者出现面色苍白、表情淡漠、脉搏细速、呼吸急促、血压逐步下降等低血容量休克症状，血常规示：血红蛋白及血细胞比容下降，1例患者X线胸片示：积液阴影超过肺门水平，血压小于90／60mmHg，血红蛋白小于9g／L，予以氧气3L／min吸入、床边心电监测、扩容、输血、在B超定位下行胸腔闭式引流，观察患者呼吸、血氧饱和度，呼吸音变化和有无反常呼吸运动，观察全身肢端血供情况，严格无菌操作，保持引流通畅。胸腔闭式引流管每小时挤压一次，防止管口被血凝块堵塞，从近端向远端挤压，防止逆行感染，注意观察胸腔闭式引流液的色、量、性状，2h后血压大于120／70mmHg。1例患者咳嗽时，协助患者及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛，同时鼓励病人咳嗽及深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，促使肺扩张，改善呼吸功能。2日后病情稳定，取半坐卧位，以使膈肌下降，以利呼吸，应用抗生素，预防感染。1d后复查血红蛋白大于11g／L，血常规示：血红蛋白及血细胞比容正常，3日后拔管，患者无呼吸困难、皮下气肿。因上述2位患者体型较瘦，易损伤胸部血管，在后来的手术中，对于体型较瘦患者改经股静脉穿刺后未出现血胸并发症。

2.4 抗凝护理 进行消融时，穿刺处及心内膜的刺激可引起血小板激动，消融左房及肺静脉口造成多处内膜擦伤，附壁血栓脱落易导致体循环血栓栓塞。术后常规予以3d低分子肝素钠腹部皮下注射，每日06∶00及18∶00各注射1次，剂量为6 000U，以脐为中心，在直径5cm外的区域交替注射，注射后按压10min。嘱患者用软毛牙刷刷牙，避免进食带刺、含骨头食物，避免热敷、按揉注射部位，但大部分患者腹部注射处出现直径1～5cm不等的瘀斑，后在注射前予以注射局部反复按揉1min，使局部缺血，皮肤发白，再注射低分子肝素钠，注射后按压1min，此后未再出现注射部位淤斑现象。同时予以华法林口服，剂量从2.5mg／d开始，每天固定服药时间，且服药时差小于2h，嘱患者避免长期、大量食用富含维生素K的食物，如白菜、花菜及绿色蔬菜，注意观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿情况，如出现，立即告诉医护人员。定期检测凝血功能，使INR维持在2.0～3.0，因指标过低会产生抗凝效率不足、栓塞事件增加，过高则会导致出血的风险增加。

2.5 血肿的护理 术后有3例穿刺处血肿，2例患者术后回病区时即出现血肿，约2cm×2cm，考虑术中多次穿刺、患者对肝素敏感度的个体差异、拔除鞘管时伤口按压力度不够或开始时按压力度较大稍后突然放松、术后局部加压包扎压力不足所致，即予以1kg沙袋局部压迫延长至10h，卧床休息24h，根据具体情况调整抗凝药物的用量，听诊局部血管有杂音，予以局部超声检查，安慰患者，观察伤口血肿情况，次日血肿消褪，局部仍有瘀斑，第3天瘀斑明显消褪，予以出院。1例肥胖患者因术后不习惯床上解尿，于术后6h即18∶00在家属搀扶下到卫生间解尿，解尿后无不适主诉，后一直卧床休息，22∶00时中班护士观察伤口时，发现股静脉穿刺出现3cm×3cm血肿，汇报医生后，予以1kg沙袋局部压迫，患肢制动，注意观察患者局部血运及术侧肢体循环及活动情况，02∶00时夜班护士发现血肿增大至5cm×5cm，医嘱停止低分子肝素应用，行局部超声检查，经上述处理后血肿逐渐消退，3d后出院。

2.6 栓塞的护理 CON组术后有1例新发腔隙性脑梗死，患者术后第2天出现左侧鼻唇沟变浅，言语稍有不清，一侧肢体活动障碍，可能原因为造影导管外壁的血栓脱落，消融导管局部焦痂脱落，操作不严格造成气栓，抗凝不足。立即行脑CT检查示：腔隙性脑梗塞，给予抗凝、扩血管、改善脑循环等治疗，急性期卧床休息，保持呼吸道的通畅，注意营养状况，保持水和电解质的平衡，观察患者神志、语言，有无肢体疼痛、麻木及活动等情况。一旦发现异常，及时通知医师，及早处理，告知患者功能训练的重要性，同时予以语言功能训练，每日行患肢主动及被动活动，实施屈膝、蹬腿、肌肉按摩，在家属搀扶下适当行走，每日3次，每次20～30min。经上述治疗后，患者未遗留肢体活动和语言障碍，一周后出院。房颤患者术前常规行经食管超声，排除心房血栓，并在术前、术后进行规范化抗凝治疗，以有效预防手术相关血栓栓塞并发症。

2.7 迷走神经反射的护理 术后2例患者出现迷走神经反射。1例由于害怕手术后大小便不方便而进食少，空腹时间过长，血容量不足，血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，出现迷走神经反射；另1例患者情绪紧张，精神紧张、焦虑等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢，出现迷走神经反射。患者表现为精神萎靡、面色苍白，全身无力、四肢厥冷、胸闷，心慌同时伴大汗、血压下降至90／60mmHg以下，窦性心动过缓，心率小于50次／min，即将患者头偏向一侧，防止呕吐致窒息，经阿托品静脉注射提高心率及滴注多巴胺升高血压。快速扩容治疗，维持有效循环血容量，予以进食，向患者进行个体化的健康教育，实施心理行为干预，使患者消除陌生及恐惧心理，建立良性认知和行为，处于接受治疗的最佳心理状态。20min后症状得到了控制，血压大于120／70mmHg，心率大于70次／min，四肢温暖、无胸闷不适，无其他并发症的发生。

3 结果

3.1 手术情况和并发症比较 两组患者在手术操作时间、消融时间、X线暴露时间、X线暴露量、术中使用吗啡量、术中使用肝素量、手术费用和主要并发症进行比较，与CON组相比，MNS组在手术操作时间、消融时间、术中使用肝素量、手术费用和主要并发症等方面差异无显著意义（P＞0.05）；而MNS组X线暴露时间和X线暴露量、术中使用吗啡量、比CON组减少（P＜0.05）。MNS组有1例血胸、1例迷走神经反射。CON组出现1例心包填塞、1例新发腔隙性脑梗死、1例血胸、3例血肿、1例迷走神经反射。

3.2 护理结果 术后的3～6个月随访，2例血胸患者于1周后随访，未出现呼吸困难，呼吸音正常，无反常呼吸运动，胸腔闭式引流处伤口已结痂，为Ⅰ度愈合。低分子肝素钠腹部皮下注射患者2周后随访，除3例腹部皮肤尚有直径2cm颜色稍浅的瘀斑外，其余均已恢复正常，1周后再随访上述3例患者腹部皮肤已恢复正常。3～6个月定期监测口服华法林患者INR均维持在2.0～3.0。腹股沟穿刺处血肿的2例患者，2周后随访听诊局部血管无杂音、无血肿，局部瘀斑消褪，皮肤正常。2例迷走神经反射患者，在术后的随访中无胸闷、乏力等不适主诉。

3.3 术后情况 随访3～6个月，对持续性和永久性房颤，MNS组10例患者中2例患者有房颤发作，CON组16例患者中7例患者有房颤发作。尽管CON组患者房颤复发率高于MNS组，但差异无显著意义（P＝0.332）；对阵发性房颤，MNS组20例患者中2例患者有房颤发作，CON组34例患者中3例患者有房颤发作，两组患者术后房颤复发率差异无显著意义（P＝0.691）；在临床表现上，两组房颤术后复发患者的心悸、胸闷、乏力等不适症状均较术前有所好转，且药物易于控制。

4 讨论

当MNS在“导航”位置时，两个磁体分别放置于导管床两侧，在病人胸腔内导管头周围产生大约一直径为15cm球形区域的磁场范围，磁场强度为0.08T［4］，用来控制磁导管的行进方向，当两侧的磁体旋转时，在磁场范围内可产生不同强度和方向的磁场力，使其中的磁导管在不同扭矩力的作用下，改变尖端的方向。导管的前进或后退由与之配套的自动推进系统完成，整个系统可实现偏转1°及前进或后退1mm的精确定位［5］，且不受患者的呼吸和心律改变影响，MNS这种稳定和精确的导管定位，使复杂心律失常的消融更安全有效［6－7］。

目前，由于国内尚无MNS指导下房颤导管消融的临床比较研究，同时新的治疗方法必须探索相应的护理措施与之相适应。本次实验成功完成了30例MNS指导下房颤导管消融并与同期完成的50例手动房颤导管消融进行比较及相关护理。

MNS组的优势：（1）安全性：MNS指导下的房颤消融可显著减少死亡、肺静脉狭窄、血栓事件和心包填塞等主要并发症的发生［8］。主要原因是MNS导管前段极软，尽管消融过程中患者的心率和呼吸不停地变化，但导管对组织的接触和压力是基本不变的，而手动操作难以精确控制［9］。本研究结果表明，MNS组手术并发症的总发生率和血肿的发生率明显低于CON组；MNS指导下房颤导管消融，可明显减少患者和术者X线的暴露时间和暴露量，减少术中吗啡使用剂量。在手动消融房颤时，通常需要不停地在X线透视下进行观察，而MNS指导下房颤消融，只是利用计算机并移动鼠标进行左房模型和消融，无需暴露X线即可准确记录术程，完成消融手术。本研究结果同样表明，与手动消融相比，MNS指导下的房颤导管消融在手术操作时间、消融时间、肺静脉隔离成功率、手术费用等方面差异均无显著意义，而在X线暴露时间和X线暴露量、术中应用吗啡量上，MNS指导下的房颤消融比手动消融减少；（2）有效性：国外研究报道和我们的研究结果均表明，在MNS指导下可成功实施房颤导管消融，且手术成功率和术后复发率与手动消融差异无显著意义。

我们的初步经验表明，MNS指导下房颤导管消融拥有了它的安全性及有效性，在护理工作上，认真配合医生做好术前评估，充分准备药物及抢救设备，术中护士密切观察患者病情及心理状态，为手术的成功提供了支撑。CON组用二根导管，二次穿刺室间隔，MNS组用一根导管，一次穿刺室间隔，因此，MNS组对患者的损伤降低，感染机会减少，手术射线曝光时间减少及有效消融次数增多，患者疼痛减轻，术中应用吗啡量减少，术后患者舒适度提高，乏力减轻，房颤复发率减低，手术并发症减少。而早发现各种可能发生的并发症并进行有效的预见性护理，可使患者生活质量提高，减少护理工作量。可以预见，MNS指导下导管消融治疗将会有更广阔的前景［10］，该系统将给介人治疗带来革命性的进步。

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