ICU机械通气气囊上滞留物两种吸引方法效果比较

余玲贞 吴英芬

（浙江省丽水市庆元县人民医院重症医学科，浙江 丽水323800）

机械通气是ICU基础抢救治疗措施之一，气管插管气囊上方负压吸引已成为预防呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia.VAP）发生的重要方法之一。有研究［1］显示，气囊上方负压吸引可使VAP的发生率降低50%。目前，临床上多选择气囊上方持续负压吸引，以预防VAP发生。而在临床上实施气囊上方持续负压吸引中，却发现存在着负压不易控制、囊上液隐血试验（OB）送检阳性率高、清醒患者咽喉部不适等缺陷。本研究选用2011年7月～2013年6月我院ICU机械通气患者106例，在施行呼吸机集束干预策略（Ventilator Bundle）的基础上，采取了不同气囊上滞留物吸引方法，并比较这两种方法的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年7月～2013年6月入住综合ICU、行气管切开机械通气的患者106例。根据患者入住ICU的时序编号，按单双号将入选患者分为A组和B组，每组53例。本组106例中，男59例，女47例，年龄16～79岁，平均年龄（51.2±11.4）岁。使用呼吸机时间7～34.5d，平均时间（16.8±7.3）d。其中急性呼吸窘迫综合征12例，重度颅脑损伤23例，脑血管疾病26例，慢性阻塞性肺病6例，急性心肌梗死17例，多脏器功能衰竭8例，其他14例。排除标准：由于各种原因机械通气时间＜2d者。

1.2 方法

1.2.1 气囊上滞留物吸取方法 所有入选患者均使用可冲洗式气管切开插管，该导管背侧壁内有一条气囊上吸引管，该腔道末端可连接注射器或负压吸引器连接管。（1）A组采用间断吸引加间断冲洗的方法。每间隔2～4h进行气囊上吸引和冲洗，如患者发生呕吐时，随时吸引。进行冲洗前，先用负压吸引装置连接管接气囊上吸引管，将气囊上滞留物吸尽，负压约控制在40～50mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。用另一副10ml注射器抽吸无菌生理盐水3～5ml缓慢注入气囊上方。3～5min后接负压吸引器，将气囊上滞留冲洗液吸干净。如此反复进行，直至抽吸出的清洗液澄清为止；（2）B组采用持续吸引加间断冲洗的方法。将气囊上吸引管连接负压装置持续吸引，负压恒定在40～50mmHg（1mmHg＝0.133kPa）之间。每间隔2～4h冲洗声门下引流管1次。冲洗时断开负压吸引连接方法同A组，冲洗完毕，连接负压吸引系统。以上两组均准确记录每次气囊上滞留物吸引量。计算方法为：每次气囊上滞留物吸引量等于每次吸引总量减去每次冲洗液量，每日将24h内每次气囊上滞留物吸引量叠加计算出每日吸引总量。

1.2.2 呼吸机集束管理策略 入选患者均行呼吸机辅助呼吸，并采用呼吸机集束管理策略。（1）成立VAP质控小组，先进行有关VAP的预防和控制的培训并考核合格，选为质控小组成员，组长负责监督、落实和动态评估护理措施；（2）合理用药。根据痰培养结果使用两种以上抗生素抗感染，同时采取胃酸抑制剂等对症支持治疗；（3）无特殊体位要求的患者，抬高床头30°～45°；（4）保证患者夜间休息。患者疼痛时使用镇痛药，烦躁者使用镇静药，每日清晨实施唤醒；（5）其他护理同机械通气护理常规。在各项护理工作中严格执行无菌技术和消毒隔离措施。

1.2.3 观察指标 观察指标包括以下各项：（1）采用多参数心电监护仪24h动态监测患者的心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，每1h记录1次，每日取其均数；（2）统计每日声门下滞留物总吸引量，观察并记录吸引物的颜色性状，同时每日留取2ml吸引物送检，进行隐血试验；（3）根据中华医学会呼吸病学会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，结合患者的临床症状及各项辅助检查结果，每日判断有无VAP的发生。以开始使用呼吸机的时间为VAP发生的时间原点进行统计。

1.2.4 统计学方法 录入计算机，用SPSS 13.0软件包处理。计量数据采用（±s）表示。计量资料采用成组设计的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征、声门下滞留物吸引量比较（表1）

表1 两组患者生命体征、VAP发生时间及滞留物吸引量比较（±s）

表1 两组患者生命体征、VAP发生时间及滞留物吸引量比较（±s）

组别 例数 心率（次／min）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） SpO2（%） VAP发生时间（d）气囊上滞留物吸引量（ml／d）A组 53 103.1±14.2 121.5±22.8 73.4±15.7 95.7±2.514.0±5.1 34.8±6.2 B组 53 102.3±15.7 124.3±21.4 72.7±14.3 95.2±4.3 8.9±3.7 31.4±7.6 t 0.410 －0.894 0.240 0.732 2.249 2.524 P 0.683 0.373 0.811 0.466 0.027 0.013

2.2 气囊上滞留物隐血试验结果、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生时间等指标（表2）

表2 两组患者VAP发生、隐血试验等例数比较

3 讨论

气囊上滞留物病原菌移行是VAP发生的重要原因之一。尽管使用高容低压气囊导管，但含有大量微生物的滞留物仍可随着患者的呼吸、一过性气囊压力的下降或体位变动、气道管径改变等，从气囊的边缘流入下呼吸道，引起微生物在下呼吸道定植或感染。因此，声门下、气囊上滞留物的引流和冲洗，对预防VAP的发生是非常必要和有效的。采用可冲洗式气管切开插管对声门下滞留物进行冲洗吸引，可清除或减少滞留在气囊上部的滞留物，显著降低VAP的发生率，延迟VAP的发生。由表1、2可见，两组患者生命体征、VAP的总发生率差异均无显著意义（P＜0.05）。1周内发生VAP的例数、VAP发生的时间、气囊上滞留物隐血试验阳性例数、气囊上滞留物吸引量等指标的差异有显著意义。首先，这可能与持续气囊上负压吸引可能损伤了气管黏膜完整性有关。因为气管黏膜的完整性遭到破坏，失去正常生理屏障作用，条件致病菌乘虚而入，加速了VAP的发生。有研究者［2］认为，负压抽吸会造成气道黏膜部分区域纤毛断裂、稀疏、参差不齐，甚至出现大片纤毛脱落现象，当气道黏膜损伤到一定程度时，就会引起气道出血。采用恒定压力60～80mmHg持续声门下吸引，引起肉眼可见气道出血的发生率为7.1%［3］。其次，负压吸引装置在临床使用中经常出现负压不稳的现象，气囊上吸引管管径细小而且柔软，若行持续吸引时负压过强，连接管易瘪状内陷。因为持续吸引时吸引器连接管与囊上气管黏膜形成一个相对封闭的环境，从而使负压越来越高，造成瘪管现象，使引流更不通畅。如负压过小，则同样失去了引流作用。两种情况下滞留物都有可能顺气管黏膜皱襞进入气囊下气管而诱发VAP的发生。另外，在临床实际操作中，气管导管的气囊压力也是引发VAP和气管损伤的原因之一，必须加强监测。既要防止气囊压力过大压伤气管黏膜，又要防止压力过低失去密封气道的作用。气囊压力均应保持在20～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；每次冲洗前用气囊测压表向气囊内注入气体1～2ml，使其压力＞25cmH2O，防止冲洗时冲洗液流入下呼吸道。冲洗完毕，再经气囊测压表放出冲洗前注入的气体量，使压力维持正常水平［3］。每次无菌生理盐水冲洗量应＜10ml，以防引起刺激性呛咳。综上所述，对气管切开术后的患者进行气囊上滞留物吸引时，采取间断负压吸引加间断冲洗，不仅可以提高吸引效果，而且可以减少并发症，具有显著临床意义。

［1］Augustyn B.Ventilator associated pneumonia－risk factors and prevention［J］.Critical Care Nude，2007，27（4）：32－39.

［2］赵秀云，史秀宁，于振萍.减轻气道吸痰对动物呼吸道黏膜损伤的实验研究［J］.中华护理杂志，2008，43（1）：88－89

［3］潺晓红，孙慧，邵学平，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（2）：202－206.