1例自发性嵌顿性膈疝患者的护理

吴晓雯，徐燕敏

（海宁市人民医院 普外二科，浙江 海宁 314400）

膈疝是内疝的一种，系腹腔内容物向胸腔内突出所致，分为先天性和后天获得性两种，前者多见于儿童，后者多系外伤引起，在成人中无外伤史的膈疝非常少见[1]。本院普外二科于2013年11月30日收治1例自发性嵌顿性膈疝患者，经过及时的救治、精心的护理，取得满意疗效，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，18岁，无明显诱因出现上腹痛6 h入院。此前患者上腹部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐数次胃内容物，呕吐后腹痛好转，感胸闷，CT检查提示左膈疝，拟“嵌顿性膈疝”收住入院。入院时查体：痛苦貌，桶状胸，听诊左肺呼吸音低，舟状腹，上腹压痛明显,伴有肌紧张。入院后25 min之内完善术前准备，急诊在全麻下行胸腹联合探查术。开腹开胸后见腹腔内大部分脏器（胃、脾、十二指肠、小肠、大部分结肠、阑尾、胰腺）疝入左胸腔，腹腔内只剩肝和胆囊，胃明显扩张，是正常成人饱腹状态下的4～5倍，伴左肺不张，嵌入脏器血液循环良好，行腹腔脏器回纳重新排列+膈肌修补+胃切开减压+左胸腔闭式引流术，手术经过较顺利。术后回病房遵医嘱予禁食、抗炎、护胃、营养补液、胸腔闭式引流、留置胃管胃肠减压等对症治疗。术后1周，复查CT提示左肺不张无好转，胸腔闭式引流改持续低压吸引；胃肠减压每天引流出800～1 200 mL淡咖啡色液体，经排除机械性梗阻后，考虑急性胃扩张后“胃瘫”，另置入鼻肠管予肠内营养。术后第15天复查CT示左肺复张，拔除胸腔闭式引流管；第25天，经胃管注入流质饮食；第30天，拔除胃管及鼻肠管，改半流质饮食。共住院32 d，患者痊愈出院。

2 护理

2.1 争分夺秒完善急诊术前准备 膈疝的严重程度与其进入胸腔脏器的多少以及由此引起的脏器继发性改变有关[2]，临床表现为腹腔内脏器疝入胸腔受压引起消化道的急慢性梗阻所致的一系列症状；如果大量腹内器官进入胸腔使胸腔脏器受压可以出现呼吸困难、发绀和循环障碍，可有心音变化及纵隔气管移位，严重者可引起休克危及生命。本例患者从发病至入院已经6 h，既有上腹部剧烈绞痛、恶心、呕吐、压痛、肌紧张等急性消化道梗阻的症状体征，又有胸闷、左肺呼吸音低的心肺受压的症状体征，如果疝入的内容物不能及时解除嵌顿，随着动脉血流的完全阻断而导致绞窄性疝，可导致胃、肠溃疡、穿孔、出血，严重的可导致死亡。本例患者入院后争分夺秒完善急诊术前准备，用时25 min迅速完成留置导尿管、胃管行胃肠减压，静脉采集血常规、出凝血功能、血生化、交叉配血、备血，备皮等护理措施，与手术室联系后护送患者入手术室急诊手术，为患者赢得了抢救时机。

2.2 心理护理 患者年龄尚小，只有初中文化，缺少医学常识，只有母亲陪伴，面对突如其来的病痛和手术治疗，表现非常恐惧和无助，双拳紧握，忍住眼泪，拒绝留置胃管和手术治疗。在紧张的术前准备过程中，1名护士一直守护在患者身边，简单地为其介绍疾病的病因、手术治疗的必要性及尽早手术的重要性，手术室的环境、手术过程中需配合的注意事项等，但避免谈论疾病的严重性，使其鼓起了接受手术的勇气，主动配合完成了术前准备。术后最初几天，患者情绪稳定。术后1周，当检查发现肺未能及时复张及确认胃瘫的发生，不能经口进食，还要留置鼻肠管，患者又一次受到打击。因挫败感而情绪再度低落、沮丧，甚至对手术效果产生怀疑，不再与医护人员交流，对治疗护理的配合度差，蜷缩在病床上，经常抽泣，或跟母亲作对，特别是每日费用清单发放给他时会眉头紧锁，看得特别认真。通过交谈了解到他们经济条件较差，且没有亲朋好友帮助，因此护理人员不再将费用清单发放到患者手中，也不在患者面前与其母亲沟通费用问题。护士长和责任护士把患者当作自己的孩子一样，亲自和护理员一起给他清洗和更换被服，每次进出病房都主动询问他的感受，了解其喜好后，下载其喜欢的音乐给他欣赏，转移注意力；安排年龄接近的1名自发性气胸患者到其病房，以便与该患者进行交流。建立信任感后，再告知患者可能的发病机制和治疗的策略，其自身在疾病康复过程中的重要作用和具体措施，使健康宣教取得了良好效果，患者能主动告知医护人员他的感受，并主动与病友交谈，走出病房到走廊上进行锻炼。

2.3 术后并发症的观察

2.3.1 肺不张 患者术前由于胃肠进入胸腔使得胸腔内有效体积缩小，胸腔内压力增加，导致左肺不张，术后虽然腹腔脏器得到回纳，但由于手术创伤大、机体免疫力下降、心理应激强、肺泡表面活性物质减少等因素造成肺泡塌陷，促使气道关闭；另外，受术后切口疼痛限制而不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，使分泌物淤积阻塞支气管管腔，空气无法进入肺泡，肺泡收缩，均会对肺不张产生影响。肺不张会使患者缺氧，产生动脉低氧血症，极易发生肺炎[3]，严重时出现呼吸衰竭而危及生命。本例患者术后在全麻清醒后即常规抬高床头，安置其取半卧位，翻身1次/2～3 h，翻身的同时协助拍背以减少分泌物滞留，鼓励患者咳嗽，咳嗽时用单手按压术侧胸廓，吸气时放松，咳嗽的瞬间以手掌施加适当的压力，避免伤口震荡而产生剧烈疼痛；并按护理常规做好胸腔闭式引流护理。1周后复查，左肺不张仍存在，考虑与患者术前患侧肺受压时间过久，术后体能虚弱，深呼吸有效咳嗽效果差有关。持续低负压胸腔闭式引流可持续引流胸腔内的积气、积液，迅速消灭死腔，减少感染，将脏层胸膜和壁层胸膜的间隙闭合，促使肺复张[4]，因此该患者在胸腔闭式引流常规接单腔引流瓶引流1周无效后，改用三腔引流瓶接持续低负压吸引，负压设置为0.5～1.0 kPa，并根据病情变化缓慢微调，以能看到气泡匀速冒出为宜，负压最大不超过1.5 kPa[5]，避免肺复张过程中过大的负压吸引，促使肺微血管内液体外渗造成肺水肿。落实原有护理措施基础上，应用呼吸训练器训练，白天10组/d，每组10次,即每天进行100次的呼吸训练，促使肺复张，1周后复查肺复张。

2.3.2 胃瘫 根据胃瘫综合征诊断标准[6]，该患者胃肠减压每天引流出800～1 200 mL淡咖啡色液体持续1周，经胃镜检查，排除机械性梗阻，考虑手术创伤、应激及急性胃扩张后因胃肠动力障碍而发生了“胃瘫”。根据医嘱置入鼻肠管予肠内营养，胃管接负压引流器行持续胃肠减压，密切监测引流量、颜色和性状变化，判断有无出血和胃肠功能，术后初期为咖啡色液体，后渐转为淡咖啡色、草绿色液体。促进胃动力的药物充分研磨后加少量温开水溶解，安置患者半卧位，抽尽胃液，经胃管将药液缓慢注入胃内，再注入20 mL温开水，夹管1 h后开放，保证药物充分吸收。首次遵医嘱于鼻肠管滴注温的葡萄糖氯化钠溶液无腹痛、腹胀等不适症状后，开始小剂量滴注能全力，速度由慢到快，逐渐加至全量。双侧鼻腔每天滴入少量无菌石蜡油，防止长时间置管压迫鼻腔黏膜出现破溃感染。肠内营养治疗的同时，让患者了解早期活动对肠胃蠕动恢复的促进作用[7]，督促和协助其床上深呼吸、抬臀及四肢活动，在看护下循序渐进地下床活动。至第25天，胃肠减压管内的引流液逐日减少至200 mL左右草绿色液体，试行胃管内注入流质50 mL/次，3次/d，夹闭胃肠减压，患者无恶心、腹胀，考虑胃功能渐恢复，逐步增加胃管内鼻饲量，减少鼻肠管的鼻饲量，至第30天，拔除胃管及鼻肠管，改半流质饮食，进食后无不适。

2.3.3 潜在急性肺水肿 多数研究者认为[8]由于肺复张后血管内皮细胞内压差增大，萎陷肺组织缺氧，导致肺毛细血管通透性增加，肺表面活性物质减少，以及肺间质淋巴回流障碍等，是肺不张术后在复张过程中并发肺水肿的基本因素，而肺萎陷的时间和程度，肺复张的速度，胸腔内负压吸引是并发肺水肿的主要的促发因素。术后24 h内巡视观察,测量脉搏、心率、心律、呼吸、血压 1 次/15～30 min，认真听取患者有无咳嗽、胸闷、心慌、气促等症状，合理调节输液速度，术后第2天开始监测各项生命体征及精神状态1次/h，患者未发生急性肺水肿。

[1]刘 旭,曹泽伟.自发性膈疝1例[J].疑难病杂志,2010,9（11）：871.

[2]王献华,孙昌军,黄 奔.自发性膈肌破裂致绞窄性膈疝6例[J].中国煤炭工业医学杂志,2004,7(10)：984.

[3]张月娟,曹影婕,吴 燕.开胸术后肺不张的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2012,27(24)：2300-2302.

[4]孙英芬.持续低负压吸引胸腔闭式引流154例护理体会[J].实用医学杂志,2010,26（5）：870-871.

[5]林伟康,邓江华,潘学智.持续低负压气胸闭式引流装置治疗自发性气胸的疗效[J].中国医药指南,2012,10（23）：444-446.

[6]邓联球,邱仁央,谢 琼.腹部术后胃瘫综合征45例临床分析[J].中国普通外科杂志,2013,22(10)：1360-1362.

[7]李志敏.16例消化道手术后胃瘫综合征的护理体会[J].河南外科学杂志,2013,19（4）：136-137.

[8]崔洪春,宋平安.复张性肺水肿18例[J].甘肃医药,2011,30（4）：224-225.