浅谈问题型教学法在肾病综合征理论教学中的应用*

吴甘霖，徐美荣

(1.湖北科技学院 临床医学院，湖北 咸宁 437100；2.湖北科技学院 附属二医院，湖北 咸宁 437100)

问题型教学法就是将问题穿插在整个教学过程之中，可以是教师提出问题，也可以让学生自己设问，然后采用点名或小组讨论的方式探究问题的答案。这样的教学模式不但活跃了课堂气氛，而且调动学生自主学习的积极性，使学生在问题的提出和解答过程中轻松掌握知识，而且对知识的理解会更加透彻[1，2]。肾病综合征是肾内科学十分重要的疾病，在讲授该病时，以往我们都是采用灌输式教学法，学生在听课之后大多反映知识点繁多，难以掌握，学习效果较差。所以我们将问题型教学法运用到该病的教学过程中，取得了满意的教学效果。

一、问题型教学法的实施

问题型教学法的实施需要教师和学生的积极配合和互动，主要包括两个方面：1 教师在授课之前准备问题，并要求学生积极思考，踊跃回答；2 学生在上课之前仔细预习，提出问题，同时按照学生的不同水平层次将学生分组，课堂上以小组方式讨论，寻求正确答案。最后通过课堂观察不同水平学生学习态度、课后问卷调查和书面考试的方式了解教学效果，评价问题型教学法对不同水平学生的影响。现将具体实施过程和教学过程中提出的具体问题介绍如下。

具体实施过程

授课之前：教师精心设计教学问题，并要求学生认真预习，提出各种问题。学生可以通过上网、图书查阅的方式搜集相关的知识或答案。授课之中：教师在讲到不同的知识点时首先提出不同的问题，提问时应该注意方法，不能就提问而提问，而是应该采用各种方式引出问题，以激发学生的兴趣，使学生在听课时从头到尾都处于问题的萦绕之中。比如说先讲述某种学生熟知的临床现象，或者是先回顾学生已经学过的基础知识等等，然后自然而然的提出问题，这样学生才会乐于思考，这就是所谓的知已知而知不知。教师讲述完知识点和问题之后，学生分组选出每组代表，由每组代表归纳本组学生上课之前准备的问题，然后向全班学生提出每组的问题。接下来组织课堂讨论：在此过程中，作为引导者的教师主要起启发和引导的作用，可以协调各组之间的关系，控制讨论的进程，并观察学生在小组讨论时的态度。最后由教师对一些共同性的和争议大的疑难问题进行仔细分析，总结本课程的重点难点，同时指出各组发言的不足之处，提出今后改进的要求和措施。

具体的教学问题包括以下五个方面

1.肾病综合征的发病机制：(1) 蛋白尿的产生机理与哪些因素有关? (2) 水肿的病因、发病机制是什么? (3)是不是肾内科病人出现水肿都是肾源性的？

2.肾病综合征的病理类型：(1)肾病综合征有哪五种病理类型? (2) 五种病理类型各有什么病理特点 ? (3) 病理类型与临床特点之间的联系？3.肾病综合征的鉴别诊断：(1) 肾病综合征的鉴别诊断关键在于什么? (2) 肾病综合征主要有哪五种常见鉴别诊断? (3) 不同年龄性别的人需要排除的鉴别诊断有没有不同 ?

4.肾病综合征的并发症：(1) 肾病综合征患者为什么会出现感染、血栓形成及急性肾衰竭的并发症? (2) 不同的病理类型是否会导致不同的并发症？(3) 如何根据患者临床症状及实验室检查的变化判断患者是否出现何种并发症?

5.肾病综合征的治疗：(1) 血管紧张素抑制剂、糖皮质激索的作用机制是什么？(2)糖皮质激素的治疗原则是什么？(3)患者严重低蛋白血症该如何处理? 肾病综合征高度水肿要不要使用强利尿剂?

二、新教学模式下的教学效果评价

新教学模式下的教学效果评价从以往的以教为主转变为以学为主，在传统教学模式之下，教学就是教师传授知识，所以教师本人的学术知识是最重要的，而新的教学模式强调学生自主学习的能力，重视学生综合素质的培养，所以教学评价的重心也由知识转向了能力，因此除了用书面考试的方法考察学习者知识掌握的程度和数量，还包括了学习动机、情趣、学习能力等要素。学习兴趣态度问卷根据问卷维度编写的原理，参考郑日昌主编的《中学生心理诊断》中的学习兴趣问卷编写而成 (问卷内容及评分标准略)。因此，我们通过以下几个方面对采用问题型教学法在肾病综合征理论教学中的教学效果进行综合评价。

1．对不同水平学生学习动机、态度的影响。对大部分学生特别是中上等水平的学生来说，问题型教学法能够明显提高他们的学习兴趣，转变被动的学习态度。在整个教学过程中，通过科学合理的提问创造了一个民主、平等、宽松的学习氛围，使学生在探究问题答案的过程中对知识产生强烈的好奇心和掌握知识的欲望，大大提高了学生的学习主体性，培养了学生的主体意识。

2．对不同水平学生自学能力的影响。我们发现对于不同水平的学生，问题型教学法对学习能力的影响效果也有所不同。对中等水平学生的自学能力影响非常显著，而对优生和差生的影响不明显。中等水平的学生小组在讨论过程中热情高涨，踊跃发言，自学能力得以充分体现。而差等生由于对以往学过的一些基础知识尚未掌握好，所以对一些问题不能很好地参与辩解，学习积极性调动不明显。优等生本来具有较强的学习能力，在平时的学习过程中遇到问题便能通过自学解决。

3．对不同水平学生思维能力的影响。问题型教学法能够明显激活优生和中等生的高层次思维能力。所谓高层次思维需要学习者围绕既定目标进行发散的、创造性的思维。优生和中等生思维比较开放和活跃，能大胆提出建设性问题，在问题中寻找新的问题，举一反三。而基础较差的学生虽然基础知识掌握程度较差，但是也能够在某些问题上发挥想象和创造性思维，但是不明显。

4．对不同水平学习成绩的影响。优、中等水平学生的基础知识扎实，再通过课堂上提问的方法将前后知识融会贯通，因此，学习成绩进步大。差生在学习成绩上亦有一定程度的进步。

三、讨论

问题型教学法是一种以解决问题为主的教学模式。与传统教学模式相比，能够扩大学生知识面，培养学生综合素质，提高其解决临床问题的能力[3，4]。核心内容包括提出问题、课前小组讨论并查阅相关资料、课堂讨论、教师总结等部分[5]。本研究以肾病综合症为例探讨该方法是否优于传统教学法，并且采用新的教学评价标准对学习效果做出科学的评价。从课堂效果、问卷调查和书面考试结果可知，问题型教学法有效激发了学生的学习兴趣，学生不再是被动的接受者，而是教学的主体。大部分学生课前认真准备，课堂上积极讨论，踊跃发言，课堂气氛活跃。通过学生问卷调查，学生统计总满意率达90%。学生反映，这样的教学模式既锻炼了自学能力，培养了归纳总结和口头表达的能力，又调动了学生们的学习兴趣和积极性，大大提高了学生的学习主体性、自学能力和思维能力，有利于提高学生综合素质。

在授课之前，教师如何准备恰当的问题是运用问题型教学法成功与否的关键[6]。准备问题必须遵循以下几个原则：1 问题的设置应该有代表性和重点性，学生通过思索该问题的答案能够基本掌握本节课所要讲述知识的重点和难点。2 问题的设置应该有层次性，由浅入深，由易到难。3 问题的设置应该从基础到临床，让学生既能温习以前学过的医学基础知识，又能结合实际临床获得感性认识，符合从理论到实践，再从实践到理论的学习认知过程。

我们在讲述重要知识点时，一般给出三个问题，头两个涉及相关病理生理学、病理或药理的基础知识，所谓温故而知新，目的是让学生加深以前所学的基础知识，从而进一步深入理解肾病综合征的相关知识。第三个问题紧密结合临床，具有一定的深度和难度，需要学生运用发散思维和横向联系知识的能力。例如讲授肾病综合征的发病机制时，第三个问题是：是不是肾内科病人出现水肿都是肾源性的？我们知道水肿是肾病综合征最常见的临床症状之一，学生一看肾内科病人的水肿，便会毫不犹豫认为是肾源性的。其实肾病综合征患者最常见的并发症之一是静脉栓塞，这些都会引起水肿。这样一来既培养学生的发散式思维，引导学生带着疑问去听课，一步步寻求解决问题的方法，又使学生加深了对肾病综合征并发症的理解掌握；再比如患者严重低蛋白血症是否要强调高蛋白饮食、常规输注白蛋白呢?高度水肿要不要使用强利尿剂? 教师可以引导学生从肾病综合征的病理生理机制来思考这些问题，从而找出进一步的问题：高蛋白饮食、白蛋白的使用与肾小球硬化之间的矛盾；利尿与低血容量之间的矛盾。所以不能片面强调高蛋白饮食，利尿剂也需慎用。这就是在问题中找问题，提出新的问题，触类旁通，一举几得。通过教学使学生认识到治疗的矛盾性，树立辩证科学治疗观点。

实践证明，问题型教学法对于肾病综合征的教学起到了较好的效果，对于肾内科的教学改革亦发挥了积极作用，值得进一步推广。

参考文献：

[1]Gwee MC.Problem-based learning：a strategic learning system design for the education of healthcare professionals in the 21st century.Kaohsiung J Med Sci [J].2009，25(5):231～9.

[2]Nango E，Tanaka Y.Problem-based learning in a multidisciplinary group enhances clinical decision making by medical students：a randomized controlled trial.J Med Dent Sci[J].2010，57(1):109～18.

[3] NEVILLE AJ，NORMAN GR.PBL in the undergraduate MD program at McMaster University：three iterations in three decades.Acad Med [J]，2007，82(4)：370～374.

[4] Yu D，Zhang Y，Xu Y，et al..Improvement in Critical Thinking Dispositions of Undergraduate Nursing Students Through Problem-Based Learning：A Crossover-Experimental Study[J].Nurs Educ.2013，1，52(10):574～581.

[5] Schlett Cl D H D J． Job requirements compared to medical school education：differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula [J].BMC Med Educ.2010，14(10)：1．

[6] Koh Gc K H W M． The effects of problem-based learning during medical school on physician competency：a systematic review[J]．CMAJ，2008，178(1) ：34～41．