急性梗阻性化脓性胆管炎患者的围手术期护理体会

宋会捧

河南汝州市第一人民医院外科 汝州 467500

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，又称急性重症胆管炎(ACST)，其发病基础是胆道梗阻和细菌感染。急性胆管炎时，如胆道梗阻未能解除，胆管内细菌感染未能给予有效控制，可进一步发展至AOSC 危及患者的生命［1］的护理是尽快解除梗阻、促进疾病好转的重要措施之一。2009 －01—2013 －10，我科共收治36例胆总管结石并AOSC 患者，在抗休克，胆总管探查、取石、T 管引流术基础上。通过精心围手术期整体护理，取得满意效果，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者中男17例，女19例;年龄28～71 岁。术前均经彩超、MRCP 检查确诊为胆总管结石，其中26例合并胆囊结石。全部患者除有急性胆管炎的Charcot 三联征外，还具有程度不等的休克、神经中枢系统受抑制表现(Reynolds五联征)。治疗方法:在抗休克基础上紧急行胆总管探查、取石、T 管引流术，以解除梗阻，降低胆总管内压，实施有效的胆道引流，挽救患者生命。

1.2 术前护理

1.2.1 完善术前检查及准备 禁饮食、留置胃管及尿管、配血。完成各项术前常规检查及药敏试验。剃除手术区皮肤毛发，清洁污垢。

1.2.2 心理护理 疾病和手术给患者带来的痛苦及经济负担，常使患者感到悲观、恐惧和不安，甚至对治疗失去信心。护理人员应针对性进行关心和安慰。耐心解释、熟练操作，解除其紧张及恐惧心理，建立良好护患关系，以利于配合治疗和护理。

1.2.3 病情观察 观察患者的神志、体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征及皮肤黏膜情况。监测血常规、电解质、血气分析、心电图等检查结果。若患者出现表情淡漠、黄疸加剧、尿量减少或无尿、肝功能及凝血功能异常、PaO2降低、电解质紊乱及酸碱平衡失调等，提示发生了MODS，应及时向主管医师报告并协助处理。做到早发现、早处理、早纠正［2］。

1.2.4 维持体液平衡 准确记录24 h 液体出入量，必要时监测CVP 和每小时尿量。迅速建立两条静脉通路，合理安排补液的顺序和速度，尽快恢复有效循环血量。纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

1.2.5 维持有效气体交换 给予氧气吸入，纠正机体缺氧。若患者生命体征平稳，采取半卧位，有利于改善呼吸功能。在治疗过程中监测血气分析指标，做到边观察边调解方案。对高龄或患有心肺疾病的患者，应根据CVP、BP 和尿量控制补液的量和速度，以免发生心力衰竭和肺水肿。当患者出现呼吸过快、血氧饱和度下降时，提示呼吸功能受损，应及时通知医生处理。

1.3 术后护理

1.3.1 基础护理 全麻者采取去枕平卧位，头偏向一侧。持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。病情平稳后可采取半卧位，以利于呼吸、循环功能的恢复和腹腔内渗血、渗液的引流，防止发生膈下感染。注意保暖，严格记录24 h 出入量。早期血压、呼吸的改变，除考虑麻醉的影响外，还应注意是否有出血、体液不足等情况，对呼吸急促者要注意是否腹带包扎过紧，是否有肺部感染等［3］。

1.3.2 病情观察 动态监测患者的生命体征、腹部体征及腹腔引流情况，了解有无继发出血或胆漏。注意观察患者的神志、皮肤黏膜的颜色及温度并监测血清胆红素的变化。

1.3.3 饮食护理 术后继续禁饮食、持续胃肠减压。待患者生命体征稳定、胃肠道功能恢复后，可进温热易消化的流质饮食。注意少量多餐，避免生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。

1.3.4 T 管护理 (1)避免T 管受压、折叠、扭曲和脱落，保持T管引流通畅。(2)观察并记录T 管引流胆汁的颜色、性质、量，必要时送胆汁作常规检查和细菌培养。正常成年人每日分泌胆汁800～1 200 mL，呈清凉黄绿色，术后24 h 为300～500 mL，恢复饮食后为600～700 mL/d，以后逐渐减少至200 mL/d。胆汁过少，提示胆道下段梗阻，若胆汁内常有浑浊的絮状物，应考虑有结石残留。(3)如下床活动，T 管引流袋不可抬高于腹壁戳口的水平，以免发生胆汁逆流。(4)一般情况下，术后2周应行经T管胆道造影，胆管内无结石残留、造影剂可顺利进入十二指肠，患者体温正常、胆汁量逐渐减少，血清胆红素已降至正常范围，可将T 管拔除。拔管后应严密观察腹壁戳口胆汁渗漏情况及腹部体征，发现异常，及时报告主管医师。但对高龄、营养状况差及糖尿病患者，可适当延长T 型管放置时间［4］。(5)经T 管胆道造影若发现造影剂不能进入十二指肠，可行ERCP 检查找出原因对症处理。若发现胆管内有结石残留，应告诉患者至少6周后来院行经T 管瘘管纤维胆道镜取石术。

2 结果

36例患者经围手术期整体护理，全部顺利康复出院，未发生一例与护理措施不当有关的并发症。

3 小结

AOSC 起病急、变化快，易引起休克和循环衰竭，是胆道良性疾病引起患者死亡的主要原因之一。只有在联合使用足量有效的抗生素、肾上腺皮质激素，快速补充血容量，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，改善和保证组织器官的良好灌注和供氧的基础上，紧急行胆总管探查、取石、T 管引流术，以解除梗阻，降低胆总管内压，实施有效的胆道引流，才能挽救患者生命。精心的围手术期整体护理，对降低并发症发生率和病死率，使患者顺利康复有着至关重要的作用。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:461.

［2］李乐之，路潜. 外科护理学［M］.5 版. 北京:人民卫生出版社，2012:528.

［3］杨芳.急性梗阻性化脓性胆管炎病人的护理［J］.全科护理，2011，9 (1):143.

［4］李平.急性化脓性梗阻性胆管炎病人的护理［J］.现代医药卫生，2006，22(3):425 －426.