微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿疗效观察

徐宏 孔刚 朱业余 程恺远 封硕

江苏常熟市第一人民医院神经外科 常熟215500

慢性硬膜下血肿是神经外科的常见疾病之一，老年患者尤其多发，手术是目前治疗该病的首选方法，传统的手术方为钻孔血肿冲洗引流术［1］，该手术虽简单、有效、安全性较高，但仍存在血肿引流不畅、血肿复发率较高、脑损伤、头皮及颅内感染、气颅等并发症。2005 -12 -2013 -12，我科手术治疗慢性硬膜下血肿313例患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组313例患者中男264例，女49例;年龄4个月～89 岁，其中61～80 岁患者208例(66. 5%)。234例(74.8%)患者有外伤史，有轻微伤，无明确外伤史患者共79例。其中18例是术后复发，6例是脑动脉瘤、脑肿瘤开颅手术后出现，3例是体检头颅CT 检查时发现。余52例中，24例患者有高血压、糖尿病、血小板减少、长期服用抗凝药物、维生素K 缺乏等基础疾病，28例无任何诱因。

1.2 临床表现 肢体乏力、行走不稳206例(65.8%)。头痛、恶心、呕吐81例(25.9%)。神志不清、尿失禁21例(6.7%)。癫痫发作5例(1.6%)。血肿位于左侧172例，右侧95例，双侧46例。血肿量50～140 mL，平均75 mL。引流时间为1～6 d，平均3.2 d。住院时间2～14 d，平均7.5 d。

1.3 手术方法 根据患者头颅CT 或MRI 影像资料，选择血肿最厚处在头皮上定位穿刺点(避开硬脑膜主要血管)。1%利多卡因5 mL 于穿刺点局部麻醉，用电钻将长2 cm 的颅内血肿穿刺针直接钻入血肿腔内(穿刺针在血肿腔内的长度可用垫片调节，由血肿厚度决定，以0.5～1 cm 为宜)。穿刺针侧管连接带阀门的引流管，拔除血肿穿刺针内钻芯，可见陈旧性积血流出。立即在穿刺针顶端盖上密封盖，引流管连接引流袋，打开引流管阀门，引流血肿腔内陈旧性积血。利用引流袋阀门控制引流速度。避免引流过快，造成脑摆动，术中诱发癫痫。如血肿液化良好，引流液呈棕褐色、引流液中无细小血凝块、引流畅，术中无需生理盐水冲洗(本组有49例，13%)。术后复查头颅CT，如血肿清除满意，可于术后第2 天或第3 天拔除血肿穿刺针，创口缝合以避免引起气颅或颅内感染。如引流出的陈旧性积血粘稠，或见血凝块，或引流不畅，术中用生理盐水反复冲洗血肿腔至引流液清亮。术后第1 天复查头颅CT，如血肿腔内仍有血肿残留，可通过引流管再用生理盐水冲洗血肿腔，或向血肿腔内注入尿激酶2～5 万单位(用生理盐水稀释5～10 倍)，夹管2～4 h 后开放引流，一般1～2 次后可清除残留血肿。

2 结果

本组313例患者全部治愈出院，均无术后头皮感染、颅内感染或脑内出血，无死亡或致残病例。本组有2例患者因引流过快，术中出现癫痫发作，静推地西泮控制良好。术后随访时间6个月～6年，其中18例(5.8%)血肿复发，血肿厚度超过1 cm、血肿量在35 mL 以上，部分患者出现肢体乏力、行走不稳、头痛等症状。经第2 次颅内血肿穿刺针引流后治愈未再复发。另有1例术后4 h 患者出现嗜睡、头痛、呕吐，复查头颅CT 见硬膜下有新鲜出血约40 mL，中线轻度移位(不足5 mm)。立即在全麻下骨瓣开颅清除血肿、切除血肿包膜，放置引流后骨瓣复位，术后恢复良好，随访2年未见复发及并发症。

3 讨论

3.1 发病机理 慢性硬膜下血肿发生和发展的具体机理目前尚不清楚。破裂的桥静脉可能是病变形成的基础［2］，这些静脉以皮层到矢状窦穿行于硬膜下间隙，小动脉的撕裂也可能是发病原因之一。老年患者由于脑萎缩，硬膜下间隙相对较大，发病率相对较高。Kurokava 等［3］认为血肿外包膜存在血管，其内皮细胞产生纤溶酶原激活因子，溶解纤维蛋白，失去局部凝血功能造成血管不断渗血，血浆渗出，血肿扩大。非外伤性硬膜下血肿则可能是全身性疾病或颅内炎症所致脑膜血管通透性改变所致。

3.2 术中冲洗 对慢性硬膜下血肿术中冲洗与否一直未有明确结论。有学者［4］认为将引流管放入血肿腔内，引流12～72 h即可引流出全部血肿，术后恢复比血肿腔冲洗引流效果好，可减少血肿复发或颅内积气的发生。只要通过引流去除促纤溶激活物，阻断血肿形成的恶性循环，即可治愈，无需进行冲洗。我们认为除少数血肿液化良好、引流通畅(本组仅49例)病例血肿腔可不冲洗外，多数病例术中均需用生理盐水冲洗血肿腔，不仅有利于将黏稠的陈旧性积血和血凝块稀释后充分引流，也可减少血肿腔内的纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的残留，从而减少术后血肿的复发率。术后复查头颅CT，如血肿腔内仍有血肿残留或血肿引流不畅(血凝块堵塞引流管)，可通过引流管再用生理盐水冲洗血肿腔或向血肿腔内注入尿激酶2～5 万单位，并夹管2～4 h 后开放引流，一般术后再冲洗1～2 次残留血肿可清除满意。本组术后仅18例(5.8%)血肿复发需再次穿刺引流，较其他文献报告复发率低。

3.3 术中、术后新鲜出血的处理 术中、术后出血的原因可能是穿刺针头穿透板障时速度过慢，造成硬膜的钝性牵拉、分离与撕裂，或是冲洗血肿时力量过大，导致颅内新鲜出血。本组共5例(1.6%)术中发现引流液中有少量新鲜出血，立即用肾上腺素生理盐水(250 mL 生理盐水中加肾上腺素1 mg)反复冲洗血肿腔，直至引流液清亮为止，术后复查头颅CT 均未见硬膜下新鲜血肿。另有1例术中引流不畅，术后4 h 患者出现头痛、恶心、嗜睡，复查头颅CT 见硬脑膜下新鲜血肿约40 mL，中线轻度移位，立即在全麻下行骨瓣开颅清除血肿、切除血肿包膜，放置引流后骨瓣复位，术后恢复顺利，随访两年，患者情况良好。

3.4 术后复发的处理 慢性硬膜下血肿术后复发率各地报告相差甚远，在3.7%～38%之间［5］，可能与各地采用的手术方法和术后处理不同有关。我们认为此类患者大多数年老体弱，全麻开颅创伤极大、术后并发症多，应十分慎重。故对术后血肿复发的患者，如果其血肿厚度＞1 cm、血肿量＞35 mL、中线移位，或患者出现肢体乏力、行走不稳、头痛等症状，再次使用血肿穿刺针作一次血肿穿刺引流即可治愈。对于术后慢性硬膜下血肿复发，但占位效应不明显、进展缓慢的患者，应先行非手术治疗，包括口服类固醇，我科给予患者口服地塞米松1.5 mg，2～3 次/d，大多在20～50 d 内血肿自行吸收。这类患者本组共16例，随访6～12个月均未见血肿复发。

3.5 微创穿刺术的优点 传统钻颅引流由于手术暴露时间长，可能形成颅内积气和颅内感染。在留置硅胶引流管的过程中也可能对脑组织产生直接损伤。而YL-1 型颅内血肿碎吸针(长20 mm)，穿刺针直径小，无需切开头皮，以高速电钻为动力钻透颅骨，刚好穿透颅骨及硬膜，达到硬膜下血肿腔内，钻入颅骨过程中产生的高温可避免颅骨出血。而在整个血肿引流过程中，无直接暴露，可视为密闭条件，发生张力性气颅机会较少，头皮及颅内感染机会极小。李经辉等［6］研究亦表明钻孔闭式引流术和YL-1 型微创针治疗的临床效果无差异，而YL-1 型微创针操作手法较简便，患者创伤小，所承受的痛苦较小。总之，与传统钻孔闭式引流术相比，微创穿刺术手术效果确切，且手术过程无需切开头皮，创伤小，即使心肺功能不良的患者也能耐受，能够减轻患者的痛苦和术后恢复过程，值得临床进一步推广。

［1］王忠诚. 神经外科学［M］. 武汉:湖北科学技术出版社，2005:442 -444.

［2］江基尧. 现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社，2010:180 -181.

［3］Kurokama Y，Ishizaki E，Inaba K，et al. Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation［J］.Surg Neurol，2005，64(5):444 -449.

［4］Kuroki T，Katsume M，Harada N，et al. Strict closed-system drainage for treating chronic subdural haematoma ［J］. Acta Neurochir(Wien)，2001，143(10):1 041 -1 044.

［5］Carlsen JG，Cortnum S，Sorensen JC. Recurrence of chronic subdural haematomata with and without post-operative drainage［J］. Br J Neurosurg，2011，25(3):388 -390.

［6］李经辉，孙涛，余化霖，等. 硬质神经内镜手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿患者19例疗效观察［J］. 重庆医学，2012，20(13):6 -8.