改良膝关节后内侧入路治疗胫骨平台后侧骨折

尹拥军

[摘要] 目的 研究有关治疗膝关节后内侧入路治疗胫骨平台后骨折的方法与临床效果。方法 选择几年内在我院骨科接受治疗的20名胫骨平台后侧骨折患者，将他们任意划分成观察组（G组）与对照组（D组），G组接受膝关节改良然后进行内侧入路治疗，D组则接受未经改良的常规方法进行治疗。每组各10例，年龄在25～57岁。诱发骨折的因素：车祸事故12人，临高不慎摔伤8人。结果 对全部的20例患者进行短至半年、长达两年的随访，与对照组相比，观察组只有1例患者手术以后出现创口皮缘稍微损伤，经过用药调养以后恢复健康。没有出现血管神经坏死，也没有出现骨干固定效果不佳的不良现象，观察组患者几乎都达到了骨性痊愈状态。具体的治疗效果评价为：观察组患者比对照组患者恢复更好，对治疗效果更加满意。结论 与传统骨折治疗法相比，这种治疗方法具有良好的疗效，骨伤患处暴露更为清晰，易于操作，对于骨折部位的损害少，安全等级较高，而且易于操作，值得推广与采纳。

[关键词] 膝关节改良内侧入路治疗；胫骨平台后侧骨折

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-181-03

胫骨平台后侧骨折属于相对特别的骨折类型，很少出现在临床上，也是骨科疾病治疗中相对具有挑战性的疾病。主要是因为所损伤的部位相对偏向膝关节后端，这一部位结构较为繁杂，常规方法无法准确定位损伤部位，而且还有可能伤及周围的神经系统或者血管。经过多年的临床探究表明：首先对膝盖关节部位加以改良，然后采用内侧入路治疗方法疗效显著，可解除以往的麻烦。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择前来治疗的骨折患者20例，男女人数各10例，20例患者的年龄在25～57岁，把所有患者20例分成两个小组，观察组和对照组，

观察组：一共10例，车祸事故6例、高处摔伤4例，都属于闭合性骨折在手术前通过石膏托加以稳固，采用后内侧入路治疗方法，从骨折开始到接受手术大概在7～15d。

对照组：一共10例，意外事故7例，高危运动骨折3例，都没有出现神经或者血管方面的损伤，采取常规的骨折治疗方法。

1.2 具体的手术方式

观察组：采用后内侧入路治疗方法，先把患者安置在手术台上，呈现俯卧位姿势。麻醉处理后以倒L为记号在膝盖后内侧进行标识。从腘窝横纹外一端开始，顺着横缝进入内侧，再顺着腓肠肌内侧头弯向远侧，在皮肤表面切出大概16～19cm的切口，其形状呈现为L形，并要对附近以及远处的神经血管等进行保护，抬起筋膜，采用钝性分离方法向外展示腓肠肌内侧头，隐神经与大隐静脉，通过对后外侧的症状来决定能否把腓肠肌内侧头切断，具体的观察项目：是否出现劈裂现象、肌肉松弛程度等。为了确保胫神经的安全，需要把腓肠肌朝着外端牵引、拉动，这样就能够使膝盖后内侧的诸多关节显示、暴露出来。为了确保膝盖后外端平台暴露出来，应该对腘肌和比目鱼肌通过钝性剥离处理，使其由平台后端朝着外端延伸。将所显露出的关节囊进行切开处理，并将半月板后脚牵走，这样髁关节面就会非常清晰地显示出来，直接观察下端骨折复位，在凹进的地方采用同一类异体骨植入，当骨折部位恢复原位以后再凭借克氏针进行固定（发挥临时作用）再通过X线进行透视扫描，来确定骨折损伤部位，达到标准后通过合适的钢板来加以稳固。用螺丝将后交叉韧带进行牢固处理，也可以将不吸收缝线在对骨缝缝好以后将其牢固定在钢板上。实行负压引流，并依照层次渐渐缝合，再将手术切口闭合起来。

对照组：采用传统的相对保守的手术复位治疗方法。

1.3 手术后的工作

将做完手术的患者下肢高抬，两昼夜后将负压引流拔出，对于合并交叉韧带类的患者、腓肠肌内侧头断裂的患者则要在平伸部位用石膏托来进行稳固护理，所需时间大概在1个月，当患者的麻醉感淡化后则应该指导患者进行肢股四头肌等长收缩运动，而且也要附带着直腿高抬，髌骨内推等运动锻炼，对于没有采用石膏加固的患者则可以通过屈膝的方式进行 锻炼，以便恢复肢体功能。

1.4 疗效评估指标

膝关节功能恢复评估通过Rasmussen进行，满分为30分，具体的分数项目划分如下：膝关节疼痛6分，活动度6分，稳定性6分，膝伸直缺失度6分，走路能力6分。总分>27为优，20>总分>26为良，10>总分>19为中，6>总分>9为差。

患者骨折复位程度根据Rasmussen放射学评分标准，设定总分为18分，具体的分数项目如下：膝内翻/外翻6分，髁宽增加6分，髁塌陷6分。总分=18为优，12>总分>17为良，6>总分>11为中；总分<6为差。

1.5 统计学方法

通过SPSS15.0加以统计、调查与总结，计量资料用（）表示，分别通过t与x2进行校验，将P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

参照科学的评价方式对治疗疗效进行评价：观察组没有出现复位差的患者，所有患者的复位治疗都在优良水平，优良率达到80%，手术后对10位患者进行7～15d的随访，其中只有一人手术后出现伤口皮缘稍微损伤，在用药调养后恢复健康。没有出现血管神经坏死，也没有出现骨干固定效果不佳的不良现象，观察组所有的患者都达到了疾病痊愈状态，对应的对照组治疗评价优良率仅为40%，明显低于观察组（P<0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 骨折类型分析

这一骨折是由于膝关节进行屈位时受到外力作用，胫骨平台后端遭受股骨踝破坏所造成的。因为骨折线在冠状平面上，要想使诊断更为科学精准，就要设法得到精准的X线侧位片，或者通过重建CT扫描。现阶段来看，胫骨平台骨折所运用的主要分型为：Schatzker分型与AO分型。

一些西方专业的医疗工作者倡导把胫骨平台后侧骨折专立为一个类别，同时将其划分成后外侧劈裂以及后内侧劈裂，然而却没有对骨折的详细特征以及部位做出具体说明。

国内一些骨科专家则以CT中的骨折的三柱为基础对胫骨平台进行类型划分，具体类型包括：内侧柱、外侧柱以及后侧柱，这样的分类往往能够使医生更加精准地掌握患者的骨折区位，明确类型后再选择对应的方法加以治疗，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治疗方法相比

本方法具有安全等级高、稳定性好等优势特征。这种骨折疗法排除了传统骨折部位无法准确定位并实施治疗的弱点，以往的其他部位入路都无法准确地呈现骨折部位，更很难进行复位治疗，后内侧入路治疗则有效地解除了这些问题。通过在后侧切口来直接观察下复位关节部位再通过合适钢板来进行牢固稳定，这种手术方法的优势具体体现在：首先，这一入路无需过于复杂的关节结构分析，能够积极免除对膝盖后面的一些重要神经系统以及血管系统的破坏性影响，安全等级较高；其次，能够使胫骨附近的部分彻底、清晰地暴露出来，能够对下复位进行直接观察，为手术操作带来了更方便、更广阔的空间；再次，通过内后侧入路治疗也能够排除腓骨的阻碍性影响，而且在后面进行钢板固定也更加便利，能够为骨折块进行全面有力的支持，具有相对安全、稳定的力学特点；最后，由于手术切口范围有限不会触及到腘窝横纹，这样更加方便患者在手术后进行膝关节锻炼，而且出现副作用以及不良影响的概率较低。

3.3 腓肠肌内侧头的处理

根据国内外权威专业人士的研究表明：膝关节后内侧切口治疗累及胫骨平台后部内侧踝的骨折，在具体的操作中产生了一些争议，一些专家把腓肠肌内侧头做了局部分离与切断处理，也有一些专家则认为无需做这一工作，因为经过人体解剖会发现在不断开腓肠肌内侧头的情况下也能将膝关节中的骨折部分非常清楚地显示出来。

3.4 手术中需要注意的问题

在手术开始前，需要开展正常的X线拍片，并进行CT扫描，对应进行MRI检查，通过这种方式来更加深入地掌握骨折具体位置、塌陷程度、韧带有无损伤等具体情况，以此来诊断膝盖伤害是否严重。通过这种方式来选择手术方法与固定措施是科学合理安全的。

要加强对腓肠内侧诸多神经系统的关注。特别是其中的皮神经的位置至关重要，手术进行时万万不可忽视，避免出现误伤引起的麻烦。

一般状态下，内后侧骨块都属于单纯劈裂，没有清楚、显著的弯曲或者碎断现象，仅仅需把骨块进行远端复位，这样关节面就能够与之随着复位，而且能够利用透视的方式来对复位程度加以评价。

患者手术结束后要对手术肢体通过伸直位的方式进行调养，一旦出现交叉韧带损坏现象则需要通过石膏固定法，对膝盖进行伸直位处理，要尽量免除调养不当出现的术后后遗症以及其他连带疾病的发生。

[参考文献]

[1] 明文义，温宏，吴旭东，等.改良膝关节后内侧入路治疗胫骨平台后侧骨折[J].实用医学杂志，2012，28（18）：3106.

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[5] Brunner A，Honigmann P，Horisberger M，et al.Open reduction and fixation of medial Moore typeⅡfractures of the tibial plateau by a direct dorsal approach[J].Arch Orthop Traumasurg，2011，129（9）：1233-1238.

[6] Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Ortho Trauma，2010，19（2）：73.

[7J Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibias plateau.Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surge（Am），2011，84（9）：1541-1551.

[8] 孙辉，罗从风，曾炳芳.胫骨平台后侧骨折新型手术径路解剖学研究[J].中华创伤骨科杂志，2011，10（8）：765-769.

[9] 李杰峰，罗从风，刘永青，等.微创内固定系统接骨板治疗胫骨平台骨折19例[J].实用医学杂志，2011，25（6）：931-933.

[10] Cerogiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibias plateau fractures[J].J Bone Joint Surge（Br），2010，76（2）：285-289.

[11] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011：1034-1036.

[12] 张一鹏.手术治疗胫骨平台骨折34例回顾性分析[J].中医正骨，2010，20（9）：52-53.

[13] 赵瑛，张玉明，黄艳群.胫骨平台复杂骨折的治疗[J].中医正骨，2010，20（1）：45-46.

（收稿日期：2013-09-06）

国内一些骨科专家则以CT中的骨折的三柱为基础对胫骨平台进行类型划分，具体类型包括：内侧柱、外侧柱以及后侧柱，这样的分类往往能够使医生更加精准地掌握患者的骨折区位，明确类型后再选择对应的方法加以治疗，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治疗方法相比

本方法具有安全等级高、稳定性好等优势特征。这种骨折疗法排除了传统骨折部位无法准确定位并实施治疗的弱点，以往的其他部位入路都无法准确地呈现骨折部位，更很难进行复位治疗，后内侧入路治疗则有效地解除了这些问题。通过在后侧切口来直接观察下复位关节部位再通过合适钢板来进行牢固稳定，这种手术方法的优势具体体现在：首先，这一入路无需过于复杂的关节结构分析，能够积极免除对膝盖后面的一些重要神经系统以及血管系统的破坏性影响，安全等级较高；其次，能够使胫骨附近的部分彻底、清晰地暴露出来，能够对下复位进行直接观察，为手术操作带来了更方便、更广阔的空间；再次，通过内后侧入路治疗也能够排除腓骨的阻碍性影响，而且在后面进行钢板固定也更加便利，能够为骨折块进行全面有力的支持，具有相对安全、稳定的力学特点；最后，由于手术切口范围有限不会触及到腘窝横纹，这样更加方便患者在手术后进行膝关节锻炼，而且出现副作用以及不良影响的概率较低。

3.3 腓肠肌内侧头的处理

根据国内外权威专业人士的研究表明：膝关节后内侧切口治疗累及胫骨平台后部内侧踝的骨折，在具体的操作中产生了一些争议，一些专家把腓肠肌内侧头做了局部分离与切断处理，也有一些专家则认为无需做这一工作，因为经过人体解剖会发现在不断开腓肠肌内侧头的情况下也能将膝关节中的骨折部分非常清楚地显示出来。

3.4 手术中需要注意的问题

在手术开始前，需要开展正常的X线拍片，并进行CT扫描，对应进行MRI检查，通过这种方式来更加深入地掌握骨折具体位置、塌陷程度、韧带有无损伤等具体情况，以此来诊断膝盖伤害是否严重。通过这种方式来选择手术方法与固定措施是科学合理安全的。

要加强对腓肠内侧诸多神经系统的关注。特别是其中的皮神经的位置至关重要，手术进行时万万不可忽视，避免出现误伤引起的麻烦。

一般状态下，内后侧骨块都属于单纯劈裂，没有清楚、显著的弯曲或者碎断现象，仅仅需把骨块进行远端复位，这样关节面就能够与之随着复位，而且能够利用透视的方式来对复位程度加以评价。

患者手术结束后要对手术肢体通过伸直位的方式进行调养，一旦出现交叉韧带损坏现象则需要通过石膏固定法，对膝盖进行伸直位处理，要尽量免除调养不当出现的术后后遗症以及其他连带疾病的发生。

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[7J Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibias plateau.Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surge（Am），2011，84（9）：1541-1551.

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[9] 李杰峰，罗从风，刘永青，等.微创内固定系统接骨板治疗胫骨平台骨折19例[J].实用医学杂志，2011，25（6）：931-933.

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[11] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011：1034-1036.

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[13] 赵瑛，张玉明，黄艳群.胫骨平台复杂骨折的治疗[J].中医正骨，2010，20（1）：45-46.

（收稿日期：2013-09-06）

国内一些骨科专家则以CT中的骨折的三柱为基础对胫骨平台进行类型划分，具体类型包括：内侧柱、外侧柱以及后侧柱，这样的分类往往能够使医生更加精准地掌握患者的骨折区位，明确类型后再选择对应的方法加以治疗，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治疗方法相比

本方法具有安全等级高、稳定性好等优势特征。这种骨折疗法排除了传统骨折部位无法准确定位并实施治疗的弱点，以往的其他部位入路都无法准确地呈现骨折部位，更很难进行复位治疗，后内侧入路治疗则有效地解除了这些问题。通过在后侧切口来直接观察下复位关节部位再通过合适钢板来进行牢固稳定，这种手术方法的优势具体体现在：首先，这一入路无需过于复杂的关节结构分析，能够积极免除对膝盖后面的一些重要神经系统以及血管系统的破坏性影响，安全等级较高；其次，能够使胫骨附近的部分彻底、清晰地暴露出来，能够对下复位进行直接观察，为手术操作带来了更方便、更广阔的空间；再次，通过内后侧入路治疗也能够排除腓骨的阻碍性影响，而且在后面进行钢板固定也更加便利，能够为骨折块进行全面有力的支持，具有相对安全、稳定的力学特点；最后，由于手术切口范围有限不会触及到腘窝横纹，这样更加方便患者在手术后进行膝关节锻炼，而且出现副作用以及不良影响的概率较低。

3.3 腓肠肌内侧头的处理

根据国内外权威专业人士的研究表明：膝关节后内侧切口治疗累及胫骨平台后部内侧踝的骨折，在具体的操作中产生了一些争议，一些专家把腓肠肌内侧头做了局部分离与切断处理，也有一些专家则认为无需做这一工作，因为经过人体解剖会发现在不断开腓肠肌内侧头的情况下也能将膝关节中的骨折部分非常清楚地显示出来。

3.4 手术中需要注意的问题

在手术开始前，需要开展正常的X线拍片，并进行CT扫描，对应进行MRI检查，通过这种方式来更加深入地掌握骨折具体位置、塌陷程度、韧带有无损伤等具体情况，以此来诊断膝盖伤害是否严重。通过这种方式来选择手术方法与固定措施是科学合理安全的。

要加强对腓肠内侧诸多神经系统的关注。特别是其中的皮神经的位置至关重要，手术进行时万万不可忽视，避免出现误伤引起的麻烦。

一般状态下，内后侧骨块都属于单纯劈裂，没有清楚、显著的弯曲或者碎断现象，仅仅需把骨块进行远端复位，这样关节面就能够与之随着复位，而且能够利用透视的方式来对复位程度加以评价。

患者手术结束后要对手术肢体通过伸直位的方式进行调养，一旦出现交叉韧带损坏现象则需要通过石膏固定法，对膝盖进行伸直位处理，要尽量免除调养不当出现的术后后遗症以及其他连带疾病的发生。

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[5] Brunner A，Honigmann P，Horisberger M，et al.Open reduction and fixation of medial Moore typeⅡfractures of the tibial plateau by a direct dorsal approach[J].Arch Orthop Traumasurg，2011，129（9）：1233-1238.

[6] Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Ortho Trauma，2010，19（2）：73.

[7J Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibias plateau.Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surge（Am），2011，84（9）：1541-1551.

[8] 孙辉，罗从风，曾炳芳.胫骨平台后侧骨折新型手术径路解剖学研究[J].中华创伤骨科杂志，2011，10（8）：765-769.

[9] 李杰峰，罗从风，刘永青，等.微创内固定系统接骨板治疗胫骨平台骨折19例[J].实用医学杂志，2011，25（6）：931-933.

[10] Cerogiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibias plateau fractures[J].J Bone Joint Surge（Br），2010，76（2）：285-289.

[11] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011：1034-1036.

[12] 张一鹏.手术治疗胫骨平台骨折34例回顾性分析[J].中医正骨，2010，20（9）：52-53.

[13] 赵瑛，张玉明，黄艳群.胫骨平台复杂骨折的治疗[J].中医正骨，2010，20（1）：45-46.

（收稿日期：2013-09-06）