公立医院管办分离改革理事会模式与董事会模式对比分析

2014-03-31余正张健杨婵婵

中国医药科学 2014年1期

余正　张健　杨婵婵

[摘要]本文首先对公立医院管办分离改革中的理事会模式和董事会模式进行分析，之后将两种模式的优劣势进行对比，得出理事会模式适合公立医院管办分离改革过渡阶段，并逐渐向董事会模式发展的结论，最后提出改革建议。

[关键词]公立医院；管办分离；董事会模式；理事会模式

[中图分类号] R197 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-161-05

公立医院改革是我国医疗卫生改革的重点工作，近几年中央政府提出了多项改革的意见。2009年4月《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出“要推进公立医院管理体制改革，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式；落实公立医院独立法人地位，建立和完善医院法人治理结构”。2009年新医改方案中明确提出“公立医院改革将探索政事分开、管办分开等有效形式”“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”国务院2012年3月出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再度强调“积极推进公立医院改革，推进政事分开、管办分开，并明确指出探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构”。随着新医改的深入，公立医院改善管理体制、健全医院治理结构势在必行。

公立医院法人治理，是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排[1]。其中，公立医院的法人治理结构是核心，要解决所有者和经营者的委托代理关系和它们的权利配置格局，以及政府、公立医院和公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。

在中央政府的积极推动下，多个城市开始试点不同的公立医院法人治理结构模式，如潍坊市的行政机构单一型模式、无锡市的行政机构分权型模式、苏州市的理事会模式、宿迁市的董事会模式以及医院集团化模式等。

每种模式各有优劣势，学术界对其褒贬不一，改革至今仍没有形成一个统一的思路，其中理事会和董事会两种模式一直备受关注。二者有相似之处，同时也存在许多差别。

1 两种改革模式介绍

1.1 理事会型模式

我国法律规定，法人可分为企业法人和非企业法人，非企业法人又分为机关法人、事业单位法人、社会团体法人。理事会是社会团体法人的权利机构，是为该法人确定团队发展方向，制定章程的组织机构。

公立医院理事会型模式是通过社会团体法人管理公立医院的一种治理结构。这种模式是在医院产权隶属关系和资本机构不变的条件下使医院的所有权和经营权进一步分离。尽管政府机构仍是出资人代表，但其只是起到外部监督的作用，并不直接干预医院的经营决策，医院的内部管理则交由非政府组织或营利性机构以企业管理的方式对医院进行治理。

1.2 董事会型模式

董事会是按公司或企业章程设立并由全体董事组成的业务执行机关，是股东大会的业务执行机关，负责公司或企业业务经营活动的指挥与管理。

董事会模式的公立医院是独立的法人实体。这种改革模式涉及到医院产权归属和资本机构的变化，产权主体根据股东身份的不同存在着多种形式。政府机构进行监督而不直接干预医院的经营管理，医院内部管理参照企业化自主经营。

2 两种改革模式的相同点

2.1 引入市场竞争机制，对公立医院管办分离模式的尝试

两种改革模式都使公立医院监管权和经营权分离。在理事会或董事会的决策管理下，公立医院独立运营，自负盈亏，增加了医院间的竞争，以市场机制激励医院发展。

2.2 政府的职能转为监督，不直接干预医院内部运行

政府由之前的监督加兴办者的双重身份转变为单一的监督者，不再干预公立医院的内部运行。政府的职责主要是：制定政策，监管行业；购买医疗服务；下达指令性任务；考核医疗效率提高、医疗成本控制、医疗质量控制评定和社会满意度等质量指标。

2.3 医院内部参照企业化的经营管理方式

理事会或董事会是公立医院的决策机构，而医院的日常经营活动则由院长负责。院长由决策机构聘用、考核、任免，院长定期向决策机构汇报经营管理状况，接收决策机构监督。这种委托代理是参照企业聘任职业经理人的方式[2]。

2.4 改革后医院有逐利动机

由于政府监管不足、第三方组织监督缺位等体制缺陷以及公立医院自身发展需求，无论是理事会型模式或是董事会型模式的管办分离改革后，公立医院都存在着强烈的逐利行为，公益性彰显的依旧不足。这说明两种改革方式依仍存在缺陷，需要对监管措施和医院管理者的考核体系继续完善。

3 两种模式的不同点

3.1 改革思路不同，产权归属和资本结构不一样

理事会模式是在所有权和资本结构不变的前提下进行改革，公立医院的所有权仍归政府所有，政府仍是公立医院唯一的投资者[3]。而董事会型模式下，公立医院的产权归股东，股东可能包含政府、企业或个人，资本结构成分变得多样化。

3.2 决策机构人员构成不同

理事会型模式主要成员由医院行政人员和业务骨干组成[4]；董事会成员主要由医院股东及其代表和独立股东组成。

3.3 董事会型模式具有更强烈的逐利性

由于董事会型模式中股东身份的多样性，且资本都具有逐利性，这将导致股东对董事会及医院管理人员施加压力以追求资本的回报率，获取更多经济利益。

4 理事会型模式优势分析

4.1 初步实现了政事分开[5]

理事会改革模式设立“医院管理中心”使公立医院的所有权和经营权分开，也为政府的政事分开改革做出了试探。理事会作为政府机构委托的代理人，是以签署合同的形式接受委托，权力、职责和利益都很明确。

4.2 稳步改革，成本相对容易控制

组织的变革与发展具有路径依赖性，因此公立医院的改革应是一个渐进的过程。理事会改革模式并未直接触及改革的核心：产权分离，在此模式下公立医院的产权仍然归政府所有，只是在医院微观管理层面进行改革，采取这样循序渐进的方法可以尽可能地避免改革对医疗卫生事业发展带来的冲击。尝试理事会模式的苏州改革以“稳步推进，逐步完善”为原则，注重各方的沟通与协调，初步实现了稳步改革。

4.3 相对确保公立医院的公益性质

政府在提供基本医疗服务和推动代表国家水平的医学技术发展方面具有市场难以替代的优势[6]。公立医院理事会管理模式是在政府的监督和引导下运行的，可以实现运行效率和社会公益性的同时提高。

5 理事会行模式劣势分析

5.1 管理法人招标会导致权利寻租

公立医院理事会的选择类似于政府项目招标，投标人为了中标会权力寻租，极易滋生腐败。

5.2 产权归属仍有待明确[7]

理事会模式的公立医院产权仍归属于代表全体公民的政府机构，相比于董事会模式的公立医院，产权归属还有待明确。

5.3 财政投入不足，公立医院依旧趋利

理事会改革模式的公立医院收入主要依靠政府拨款和医疗服务项目收费。当财政投入不足时，公立医院为了维持自身发展而追求经济效益，会导致医院趋利性严重而无法体现其公益性。

5.4 理事会有碍宏观调控和医疗卫生资源的有效配置和合理流动

每个医院集团都由专门的理事会负责，当政府的整体规划与公立医院自身的发展冲突时，理事会可能会抵制政府的决策，不利于政府的宏观调控；此外，医管中心更多地关注运行效率而忽略整个公立医疗体系效益的改善，碍了医疗卫生资源的有效配置和合理流动。

5.5 理事会类似于政府机构，增加管理的难度和协调成本[8]

理事会相当于在公立医院与政府之间增加了一个类政府机构，在上级政令下达时，理事会可能会选择性执行或者阳奉阴违，而下级向上级汇报时增加了一个环节极有可能损失信息的准确性、降低沟通效率。这样就会增加管理的难度和协调成本。

5.6 理事会成员选择标准难定

相对于董事的选举的明确要求，理事会成员的选择就缺少明确的标准。成员随意选择可能造成几个后果：（1）决策的盲目性和非专业化；（2）理事绩效考评指标难以固定；（3）偏离公立医院发展的基本方向。

6 董事会模式的优势分析

6.1 能较好地解决出资人缺位的问题[9]

由于董事会型法人治理进行了公立医院的产权置换，一些医院部分或整体置换为私有产权，从而使公立医院原来的公有产权转换为了一种私有产权的形式，使公立医院的出资人从一个概念层面落实到了具体的法人或自然人的层面，并且剩余控制权与剩余所有权相当。在公私合营的模式中，公立医院一方面接受来自卫生行政部门出资人的监督，另一方面接受来自股东的监督，较前三种法人治理模式，董事会型法人治理模式中的所有权对公立医院的监督更加直接，更大程度上地解决了公立医院出资人缺位的问题。

6.2 企业化运行可提高公立医院的运行效率

董事会负责公立医院的政策决定，董事会型公立医院法人治理模式有利于实现医疗资源供给多元化，有利于满足不同层次的医疗服务需求，有利于提高现有医疗资源的使用效率。日常经营管理则交由董事会聘任的职业化院长负责。另外，医院也借鉴境外医院的委员会制度，在院务会下设立行政管理委员会和医疗执行委员会两大委员会体系。行政管理委员会下设工资奖金委员会、采购委员会、奖惩委员会和伦理委员会等多个小组委员会。医疗执行委员会下设医疗质量改进委员会、感染控制委员会、内科和外科委员会、ICU委员会、药事委员会、门急诊委员会等多个小组委员会[10]。

董事会型模式下公立医院由董事会对医院发展的重大事宜做出决策，以院长为执行中心的管理层负责日常运营，委员会处理管辖范围内的具体问题，这样的企业化组织价构使医院内分工明确，责任到人，提高运行效率[1]。

6.3 公立医院内部可高度自治

董事会负责制的公立医院，自治程度较高，避免原来“全体公民-政府-医院院长-医务工作者”关系链上过多的委托代理层次而导致所有者的利益、职能、责任和约束管理等在医疗服务中的弱化。

7 董事会型模式劣势分析

7.1 董事会的多样化可能导致严重的内耗现象

董事会型法人治理模式各治理主体如何以一种相互合作、相互矛盾、相互独立以及相互制约的方式参与治理，而不是以“共同参与”这样的大杂烩的方式进行，这是董事会型法人治理中的一大难点。董事会型法人治理模式内部组织体系的复杂化以及利益主体的多元化形成了公立医院的内耗基础。董事会型法人治理模式内部是一个非常复杂的相互配合又相互制约的利益主体的内耗体系，归纳起来有所有者、经营者、医院职工、病患等，这些利益主体之间的博弈造就了公立医院内部的非平衡态和涨落[7]。

7.2 社会资本的逐利性与公立医院的公益性难以平衡[11]

公益性是公立医院的根本特征，而董事会改革模式下的公立医院具有较强的逐利性。两者存在着一定的矛盾，如何在利益与公益之间寻求一个平衡点，这是董事会模式的一大难点。

8 讨论

公立医院管办分离改革为解决当前“看病难、看病贵”的问题，建立适合国情和真正迎合人民需求的公立医院模式提供了新的思路和方法。公立医院管办分离改革还处在试点阶段，无论是董事会模式还是理事会模式，亦或是其他改革模式都是对公立医院改革的有效尝试。我国地缘广阔，每个地区都有自身的发展特点，很难有一种通用的改革模式适用于国内所有的公立医院，所以公立医院管办分离改革应采取多种模式共存的方式。了解各种改革模式的背景、实施条件和优劣势，能够为公立医院改革寻找到较适合的模式。

从理事会模式的特点不难发现，理事会管办分离模式并没有触及公立医院产权的根本问题，而是设立医院管理中心来负责之前由政府负责的内部管理职责，医院的产权仍旧归于与政府。在一定程度上来说，理事会模式是一种不彻底改革模式，属于改革的中间阶段。相对来说，董事会模式直接确定了公立医院的产权归属与董事，解决了公立医院监管与兴办不分的问题。

所以，依据两种模式的特点，建议公立医院管办分离采用两步走的改革模式。第一步，政府剥离公立医院内部管理权限，下放给第三方成立的医院管理中心，医院的产权归属不变，即完成理事会改革模式；第二步，在理事会改革模式的基础上，尝试将公立医院的产权以股份的形式向社会资本转让，逐步确立公立医院独立法人的地位。

8.1 这种改革模式的原因

8.1.1 温和地改革有利于公立医院的改革和稳定 “两步走”的温和改革模式可以减少直接改变医院产权所带来的阻力，保证公立医院的稳定，确保改革的顺利实现。

8.1.2 现阶段不适合立刻施行董事会模式我国还处在社会主义初级阶段，市场经济体制还未完全建立，尤其是第三方监管制度的缺失，不能保证公立医院实施董事会模式会被社会接受以及公益性的持续体现。

8.2 构造促进改革的大环境

由于公立医院改革不仅需要良好的行业环境作为背景，更需要政府相关部门的支持与全体医务工作者的配合，构造促进改革的大环境。

8.2.1 良好的政治体制环境公立医院改革初期，在中共中央的积极推动下，改革大方向初步清晰。良好的政治体制环境是保证改革顺利进行的前提，完善的监管评价体系，细分清晰的监督管理职责，根据行业内外环境变化灵活调整的相关政策都对改革的稳步进行至关重要。

8.2.2 健全的社会医疗保障体系社会医疗保障体系是全民享受健康权的基本途径，也是国家改善民生，构建和谐社会的现实需要。在公立医院改革中，健全的社会医疗保障体系能最大化实现社会医疗资源的使用效率，也能保证医疗资源分配的相对公平性，更能加强全民配合公立医院改革的积极性。

8.2.3 完善的第三方机构体制[12] 在公立医院改革中，政府部门转变为监督者，不直接干预医院的日常经营活动，受聘的职业化院长主要负责管理医院的经营管理。第三方机构主要起到对代表全民行使出资人产权的政府部门发挥监督作用，同时对拥有独立法人地位的公立医院以及委托代理的医院实际经营者发挥管理作用。在公立医院改革的起步阶段，目前并没有独立于政府部门与公立医院之外的第三方机构组织来实行监督管理职责。如果缺乏第三方机构的监督与协调，公立医院改革极易偏离改革的初衷而难以发挥其应有的效能。由此可见，完善的第三方机构体制是促进公立医院改革顺利进行的关键因素之一。

[参考文献]

[1] 熊季霞，陆荣强.新医改背景下公立医院理事会型治理模式的特点及评价[J].中国卫生事业管理，2012（9）：10-12，16.

[2] 洪向华，井敏.事业单位“管办分离”存在的问题及对策[J]. 中国行政管理， 2011（3）：67-69.

[3] 孙莹.基于委托代理理论的苏州市公立医院管办分离模式分析[J].医学与社会，2013（8）：19-22.

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[4] 易利华，赵阳，邢明.解析无锡“管办分离”改革[J].江苏卫生事业管理，2011，22（1）：14-16.

[5] 王长青.公立医院体制改革的理论分析与实证研究[D].武汉：华中科技大学，2008：29-32.

[6] 李文敏.我国公立医院法人治理及其路径研究[D].武汉：华中科技大学，2009：30-33.

[7] 施敏.苏州、无锡、上海、北京海淀四地医院管办分离模式比较与分析[J].中国医院管理，2007，27（8）：13-16.

[8] 廖藏宜.公立医院管理体制改革模式的优化比较[D].大连：东北财经大学，2012：27-30.

[9] 李卫平.公立医院法人治理结构改革分析——东阳市人民医院和武侯区人民医院的启示[J].中国机构改革与管理， 2013（7）：79-84.