静脉镇静术在儿童口腔日间手术中的应用及护理体会

丁蓓 关明 张育红

（北京大学口腔医学院口腔颌面外科，北京100081）

儿童在替牙列及恒牙列期，多生牙的存在常可引起多种临床并发症，早期发现、早期治疗尤为重要［1］。多生牙大多埋伏较深，手术操作过程复杂，术中的不良刺激更加重患儿的紧张焦虑，从而使手术在常规局麻下难以顺利完成。我科近年来将静脉镇静术应用于儿童口腔手术，使患儿在放松舒适的状态下，不知不觉完成了治疗。至今已成功为数百例儿童拔除埋伏多生牙，取得良好的临床效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年5月～2012年5月就诊于北京大学口腔医学院外科门诊择期进行埋伏多生牙拔除的儿童120例，年龄6～14岁，男性患儿99例，女性患儿21例。上颌埋伏多生牙111例，下颌埋伏多生牙6例，上、下颌埋伏多生牙3例。

1.2 手术方法

1.2.1 所有患儿均经手术医师常规术前检查，麻醉医师进行术前评估，除外心肺疾患，血常规及肝肾功能正常，由监护人签署知情同意书及复杂牙拔除手术同意书。手术按预约时间在门诊手术室进行。患儿需术前6h禁食水。

1.2.2 静脉滴定法 入手术室后，将患儿以舒适体位安置于治疗椅上，连接心电监护仪、脑电监护仪，给予鼻导管吸氧（3L／min），开放上肢静脉通路。患儿于椅位上安静5min后，测量心率、血压、呼吸、血氧值及BSI值作为基础值。

将咪达唑仑1 ml（1 ml∶5 mg）用无菌注射用水稀释至5ml（5ml∶5mg）。遵医嘱以1mg／min静脉推注，至患儿处于中度镇静状态（即嗜睡、反应迟钝、对指令有反应）［2］。

1.2.3 手术医师以必兰（4%阿替卡因含1／10万肾上腺素）进行常规局部麻醉，切开，翻瓣，去骨（牙钻或骨凿），拔除埋伏多生牙，冲洗，缝合伤口。

1.2.4 术毕，在观察室继续监测患儿生命体征，由麻醉医师与手术医师共同确认患儿身体恢复已达到出院指征（伤口无渗血，无头晕或困倦，能独立行走），由监护人陪伴离院。

2 护理

2.1 术前一日

2.1.1 病历资料准备 为确保手术按时进行，术前一日由麻醉护士根据手术预约表核对次日手术患儿病历及相关检查，包括：（1）实验室检查（血常规、出凝血、生化）；（2）放射学检查（CT 片、X 线片）；（3）静脉镇静知情同意书；（4）复杂牙拔除手术同意书。

2.1.2 患儿准备 为确保次日手术按时进行，麻醉护士电话联系患儿监护人，提醒监护人：（1）按手术预约时间就诊；（2）再次强调术前注意事项，包括饮食、衣着、来院方式等。特别要提醒监护人让患儿术前6h禁食水。

2.2 手术护理

2.2.1 入手术室前 （1）由麻醉医师与麻醉护士共同核对患儿身份；（2）与监护人确认患儿术前已禁食水；（3）为患儿测量体温、体重、更衣。

2.2.2 入手术室后 （1）将患儿以舒适体位安置于治疗椅上；（2）连接心电监护仪、脑电监护仪，给予鼻导管吸氧。

2.2.3 手术器械准备 器械护士准备手术器械及物品：（1）常规的手术器械包；（2）特殊手术器械：开口器、小拉钩、纱条等。

2.2.4 静脉镇静术 麻醉护士负责：（1）物品及药品准备：一次性输液器、各种型号一次性注射器、三通、套管针、平衡液、无菌注射用水、咪达唑仑；（2）开放上肢静脉通路，并予适当保护固定；（3）将镇静药物咪达唑仑1ml（1ml∶5mg）用无菌注射用水稀释为5ml（5ml∶5mg），并在注射器上予以标记，放置于清洁药盘内备用；（4）遵医嘱准确推注药液，至患儿于中度镇静状态。

2.2.5 术中护理 因镇静药物的使用，患儿的自主保护性反射、如咳嗽反射、吞咽反射等受到抑制［2］。所以术中的护理重点在于患儿的呼吸道管理。（1）器械护士及时吸唾，避免患儿口腔内积存过多液体，造成误吸；（2）口内放置无菌纱条，可帮助吸收流到患儿咽部的血液等液体；（3）在手术过程中，麻醉护士协助固定患儿头部，防止患儿头部晃动，以便于手术医师操作。由于手术是在中度镇静下进行，术中要约束患儿，以防手污染伤口或影响术者操作；（4）麻醉护士还需协助麻醉医师监测患儿的生命体征变化［3］；（5）遵医嘱术中追加镇静药物。

2.2.6 术后护理 手术结束后：（1）器械护士整理手术用物，清点手术器械（刀片、缝针）、纱布、纱条；（2）保留拔除的埋伏多生牙交予患儿监护人；（3）患儿口内放置一块无菌纱布，以防止患儿无意中咬伤唇舌部软组织；（4）最后将患儿移至观察室休息恢复。

2.3 恢复期护理（1）继续监护患儿生命体征变化；（2）保留静脉通路并维持通畅；（3）注意观察患儿伤口有无渗血、疼痛等情况；（4）在恢复过程中，由于局部麻醉作用还未消退，患儿不能适应伤口部位的麻木感以及缝合线，要耐心解释，必要时可拿小镜子让患儿看看口内手术部位，避免患儿用手抠伤伤口，造成感染和出血。

2.4 离院指导患儿在观察室经一定时间的休息恢复，麻醉医师和手术医师共同确认已达到离院指征，可由监护人陪伴离院。告之监护人术后注意事项：（1）由负责任的监护人陪伴回家；（2）嘱监护人24h内密切看护患儿［4］；（3）手术当日禁户外活动；（4）术后2h可进少量温凉流质饮食；（5）遵医嘱术后用药及次日复诊；（6）留监护人联系电话，如有疑问或不适随时联系麻醉医师，以便及时处理。

2.5 术后电话回访手术当日下午电话回访患儿离院居家的情况：（1）全身情况：有无发烧、恶心呕吐，是否影响患儿日常生活等；（2）局部伤口情况：有无出血、疼痛等；（3）根据回访结果填写回访记录单，有异常情况及时与麻醉医师、手术医师联系，酌情处理。

3 小结

静脉镇静下的口腔手术是我科近年新开展的医疗模式。伴随这种新的医疗模式的临床应用，也给护理工作带来新的要求和变化。

3.1 护理工作延伸到患者术前、术后。曾有一位患儿未能按医嘱术前禁食水，导致手术延期，既耽误了患者的时间，也造成医疗资源的浪费。为此，我们改进护理工作，增加术前一日电话联系患儿监护人，提醒其遵行医嘱。而术后电话回访，则将护理工作延伸到医院之外—家庭。

3.2 护理工作内容更为丰富全面，工作重点也有所不同。新模式下的护理工作内容涵盖了从术前患儿衣着、来院方式、饮食要求，到术后对患儿监护人的指导，护理工作的内容更为全面、丰富。护理重点也不仅仅只限于手术本身，手术过程中保证患儿生命体征平稳，保持呼吸道通畅更为重要，即更关注患儿的诊疗安全。

3.3 对护士的知识与技术要求更高、更全面。新的护理模式要求护士了解儿童的心理行为特点；掌握必要的儿童行为管理方法；还要具有熟练的静脉穿刺技术；掌握常用的急救药品和设备的使用等也非常重要。

总之，通过对临床120例静脉镇静下儿童埋伏多生牙拔除术的护理配合，我们观察记录了每一位患儿在诊疗过程中出现的和潜在的护理问题，并加以分析总结，制定了儿童静脉镇静治疗围术期的护理流程，逐步补充完善围术期的护理工作内容，形成了一套规范的儿童静脉镇静治疗围术期护理常规。我们会继续改进护理工作，为患儿提供更为舒适、安全的诊疗护理。

［1］ Hyun HK，Lee，SJ，et al.Clinical characteristic andcomplication zssociated［J］.J Oral Maxillofac Surg，2009，67（12）：2639-2643.

［2］ 张国良，万阔.实用口腔镇静技术［M］.北京：人民军医出版社，2010：184，66，200.

［3］ 秦满，译.如何让儿童配合口腔治疗［M］.北京：人民军医出版社，2006：130.

［4］ 关明.咪达唑仑静脉注射对儿童埋伏多生牙拔除术中镇静效果的临床评价［J］.北京大学学报，2012，44（1）：123.