不同危险分层急性冠脉综合征患者颈动脉血管病变程度研究

李英 王娜 王海滨 王鑫

动脉粥样硬化性病变(AS)是一种全身性血管疾病［1，2］。大量研究已证明，冠状动脉粥样硬化性狭窄(CAS)病变与缺血性脑血管病(CVD)密切相关［2］。ACS是内科急症，对于无或有轻微神经系统不适症状(如头晕)的ACS患者，人们常常只关注心脏病变，而忽视脑血管病变情况。目前，临床上对颈动脉及颅内动脉硬化性病变情况的评估手段有以下几种:数字剪影血管造影(DSA)、MR血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和超声检查，前3者因有创、费用高，较难用在ACS患者颈动脉狭窄程度的筛查上。而颈动脉彩超检测颈动脉疾病具有无创安全、简便快捷及图像质量高等优点，可早期发现颈动脉粥样硬化，正确判断颈动脉狭窄程度，特别是提高脑动脉造影阳性率具有重要意义。本研究旨在通过对急性冠脉综合征患者行颈动脉血管彩超来探讨不同病变程度冠心病患者颈动脉狭窄的发生率及二者严重程度的相关性，并探讨颈动脉彩色多普勒血流显像在冠心病合并颈动脉狭窄诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010至2012年因急性冠脉综合征入院治疗的331例患者，其中男217例，女114例;年龄51～89岁，平均年龄(74±8)岁。根据心电图、心肌钙蛋白I检查结果，结合临床症状将入选的ACS患者分为:不稳定性心绞痛组(A组)，急性心肌梗死组(B组)。A组198例，其中男142例，女56例;平均年龄(64.2±4.5)岁。B组133例，其中男75例，女58例;平均年龄(75±7)岁。其中急性非ST段提高型心梗127例，急性ST段抬高型心梗6例。

1.2 入选与排除标准(1)入选标准:①有心前区和(或)胸骨后的阵发性或持续性胸痛，心电图应在症状出现10 min内进行。②心电图及相关心脏标志物检查符合《实用内科学》第13版ACS诊断标准［3］。(2)排除标准:排除其他原因引起的胸痛，如主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、心肌病等，无相关脑缺血临床表现，既往无脑梗死病史。

1.3 颈动脉超声检查 颈动脉多普勒超声检测仪为美国ALT-HDI5000型超声诊断仪。患者取仰卧位，检测双侧颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉的内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。正常颈动脉IMT＜0.8 mm。将颈总动脉IMT≥1.0 mm，分叉处IMT≥1.2 mm定义为内-中膜增厚;将IMT＞1.5 mm定义为颈动脉粥样硬化斑块形成［4］。观察血管有无狭窄和斑块形成，了解斑块的部位、厚度、数量及性质，并计算狭窄程度。血管狭窄分级标准:血管闭塞:狭窄率为100%，未见彩色血流通过;重度狭窄:70%～99%;中度狭窄:30%～69%;轻度狭窄:0～29%，无明显血流动力学改变。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组颈动脉病变情况 在轻度颈动脉狭窄(0～29%):A组患者共81例(40.9%);B组患者20例(15.0%);B组患者明显少于A组(P＜0.01)。在重度颈动脉狭窄(70%～100%):A组患者共14例(7.07%);B组患者27例(20.3%);发病率B组明显高于A组(P＜0.01)，见表1。

表1 2组颈动脉狭窄程度比较 例(%)

2.2 2组颈动脉IMT超声检测结果2组颈动脉内膜面粗糙，回声强弱不均，B组IMT增厚高于A组(P＜0.01)。见表2。

表2 2组患者颈动脉IMT超声检测结果mm，±s

表2 2组患者颈动脉IMT超声检测结果mm，±s

注:与B组比较，*P＜0.01

IMT A组(n=198)1.19±0.18组别 颈总动脉*1.43±0.24 B组(n=133)

3 讨论

AS是动脉变性、钙化和纤维组织增厚后形成粥样斑块的全身性血管病变［5］。AS主要累及体循环系统的弹性动脉(如主动脉、颈动脉和髂动脉)和肌性动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多)。病变分布多为数处血管和相应器官同时受累，但有时亦可集中在某一器官的动脉，而其他动脉则正常［3］。据吴东垣等［6］研究发现，颈动脉粥样硬化严重程度与冠状动脉粥样硬化病变的严重程度具有相关性。当前判断动脉硬化的最可靠指标被认为是颈动脉IMT，近期有学者研究证实［7］，颈动脉粥样斑块的分布、性质与缺血性脑血管病的发生密切相关。

目前，临床上对颈动脉及颅内动脉硬化性病变情况的评估手段有以下几种:DSA、MRA、CTA和超声检查。DSA仍是判断颈动脉狭窄程度的金标准，但DSA为有创性操作，价格昂贵，操作复杂，同时有可能出现血栓脱落、对比剂肾病等较为严重的并发症，且程洁等［8］学者研究发现颈动脉狭窄较冠状动脉狭窄发生晚且发生率低，基于上述因素不适于广泛应用于高危人群筛选和普查。头颈部MRA与CTA虽为无创性检查，但同样有导致对比剂肾病的风险，且费用较高，亦不适于作为颈动脉病变的筛选和普查。而颈动脉CDFI可早期发现颈动脉病变，明确斑块位置、大小及性质，评估斑块的稳定性，准确测量颈动脉狭窄程度。颈动脉彩色多普勒超声(CDFI)简单易行，可作为反映全身动脉粥样硬化的一个“窗口”［9］。据报道，颈动脉CDFI与DSA的诊断符合率高达90%以上［10］。通过与DSA检查结果对比，颈部超声对颈动脉狭窄性病变有较高的灵敏度［11］。因此与上述三种检查比较，颈动脉CDFI具有操作简便、可重复性强、形象直观、无创性、无X射线辐射、容易被接受等特点，已成为颈动脉疾病首选的检查方法。

本研究通过对331例急性冠脉综合征患者进行颈动脉CDFI检查发现，颈动脉病变与冠心病有显著相关性，且其发病率与严重程度与冠脉病变程度是平行的，此与相关报道［10，11］一致。同时本项研究亦证实颈动脉狭窄较冠状动脉狭窄发生晚且发生率低，这也与相关报道相符合。但随着冠状动脉狭窄程度加重，颈动脉病变程度亦呈现加重趋势。本项研究结果显示颈动脉70%以下的狭窄在急性心肌梗死组占72.8%，在不稳定性心绞痛组占92.9%;颈动脉50%以下的狭窄在急性心肌梗死组占34.5%，在不稳定性心绞痛组占61.1%，这组数据表明颈动脉狭窄要迟于冠状动脉狭窄的发生。这种现象产生可能有以下几种原因:(1)颈动脉直径较冠状动脉粗，故不易狭窄。(2)冠状动脉走行于心肌表面，受反复被动性牵拉、挤压，管壁易损伤导致狭窄。(3)本研究入选病例为ACS患者，冠脉病变程度较重，加之样本量较少，缺乏普遍性。

尽管颈动脉CDFI存在诸多优点，但是准确地评估颈动脉病变程度有赖于操作人员的技术水平、经验，本组资料由超声科多年从事颈动脉超声检查的临床医师承担，同时应用双功能多普勒充分考虑到形态学和血流速度两方面的因素，更有利于临床医师对颈动脉病变的准确判断。对于超声发现颈动脉有多发或斑块面积较大的患者，尤其是提示颈部血管狭窄者，结合临床表现，可有针对性的行头颈部CTA或DSA检查，根据影像学结果决定是否需介入治疗。

综上所述，颅脑动脉粥样硬化性狭窄与冠状动脉狭窄关系密切。因此，对于急性冠脉综合征患者，特别是存在多种危险因素者，无论是否存在脑缺血症状，均应及早行颈动脉CDFI检查，以评估颈部血管动脉粥样硬化性病变的程度。这有利于尽早发现冠心病患者脑动脉狭窄性病变，及时采取药物预防性或介入性干预治疗，最大限度减少缺血性脑卒中事件的发生，真正做到脑心同治。

1 Toole JF，Yuson CP，Janeway R，et al.Transient ischemic attacks:a prospective study of 225 patients.Neuroiogy，1978，28:746-753.

2 Graor RA，Hertzer NR.Management of coexistent carotid artery and coronary artery disease.Stroke，1988，19:1441-1444.

3 陈灏珠，林果为主编.实用内科学.下册.第13版.北京:人民卫生出版社，2010.1488-1516.

4 Denzel C，Fellner F，Wutke R，et al.Ultrasonographic analysis of arteriosclerotic plaques in the internal carotid artery.European Journal of Ultrasound，2003，16:161-167.

5 王淑彬，黎春雷，邓文斌，等.超声对高血压病患者颈动脉内膜—中膜厚度及血管顺应性研究.中国超声诊断杂志，2005，4:84-86.

6 吴东垣，付宇，倪梓元，等.颈动脉粥样硬化与急性冠脉综合征的相关性.中国实验诊断学，2013，17:1703-1704.

7 佟丽媛，王田蔚，方乐，等.缺血性脑血管病与颈部血管动脉硬化斑块的相关性.中国老年学杂志，2013，33:2137-2138.

8 程洁，吕宝经，郑宏超，等.颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄程度的关系.中国动脉硬化杂志，2004，12:65-68.

9 卢娜，纪莉，刘炎，等.颈动脉与冠状动脉粥样硬化之间的相关性研究.中国老年学杂志，2010，30:3223-3226.

10 何文.颈动脉超声与临床.中国卒中杂志，2009，4:547-548.

11 崔青，赵立华，王振海.颈部血管超声与DSA对颈动脉狭窄病变检测的对比分析.宁夏医科大学学报，2013，35:802-803.