阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑卒中患者的疗效及机制

潘莉 钟建 邓哲

进展性脑卒中是指发病后神经功能缺损症状持续进展，发生率约占脑梗死的30%［1，2］，患者常因脑损害的加重致使病情恶化，使患者病死率明显增高，而存活者往往遗留下严重的神经功能障碍。抗血小板聚集是治疗进展性脑卒中的重要途径［3］，氯吡格雷作为抗血小板药物已广泛应用于进展性脑卒中的治疗，但与阿司匹林联用的临床疗效有待进一步研究。2011年7月至2013年7月，我院神经内科采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑卒中，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年7月至2012年7月期间我院神经内科收治的进展性脑卒中患者182例，均符合相关诊断标准［4］，患者在发病6～36 h入院治疗，

其中男103例，女79例;年龄39～81岁，平均年龄(65±10)岁;其中合并高血压55例，高脂血症31例，糖尿病36例;排除心房纤颤、冠心病、继发性脑出血、严重全身合并症等患者。将182例患者随机分为对照组(n=90)和观察组(n=92)。2组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予肠溶阿司匹林(拜阿司匹林)100 mg，1次/d，观察组在此基础上同时给予氯吡格雷(波利维)75 mg，1次/d。2组均根据病情予以降低颅内压、调整血糖、营养神经、活血化瘀及防治并发症等基础治疗。疗程为14 d，出院后继续口服药物并随访1年。

1.3 观察指标 分别记录2组患者用药前和治疗7、14 d后临床神经功能缺损程度(SSS)评分以及高敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平;临床疗效评定参照“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准”，分为:基本治愈、显效、好转、无效或恶化、死亡。总有效率=(基本痊愈+显效+好转)例数/总例数×100%，显效率=(基本痊愈+显效)例数/总例数×100%;观察治疗前和随访1年的血液流变学变化和不良反应。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，计数资料比较采用χ2检验，采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后SSS评分比较 治疗前和治疗7 d，2组SSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗14 d，观察组SSS评分明显低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后SSS评分比较±s

表1 2组治疗前后SSS评分比较±s

14 d对照组(n=90)组别 治疗前 治疗后7 d治疗后19±518±513±6观察组(n=92)19±516±69±6 t值0.9441.4805.070 P值0.3460.1410.000

2.2 2组临床治疗比较 治疗14 d，观察组基本痊愈48例，显效21例、好转13例、无效10例，总有效率为89.1%，显效率为75.0%;对照组基本痊愈32例、显效18例、好转17例、无效23例，总有效率为74.4%，显效率为55.6%。观察组总有效率和显效率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(χ2值分别为6.610和7.600，P＜0.01)。

2.3 2组治疗前后hs-CRP水平比较 治疗前和治疗7 d，2组血清hs-CRP水平差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗14 d，2组血清hs-CRP水平均降低，观察组hs-CRP浓度明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。2.42组随访1年血液流变学指标比较 治疗前2组各血流变学指标差异无统计学意义(P＞0.05)。随访1年，2组血小板聚集率、全血低切黏度、血浆黏度和纤维蛋白原的水平均下降，观察组各指标明显低于对照组(P＜0.05)。2组病例均无明显不良反应，未见颅内出血，未见肝肾功能损害。见表3。

表2 2组治疗前后hs-CRP水平比较±s

表2 2组治疗前后hs-CRP水平比较±s

14d对照组(n=90)组别 治疗前 治疗后7d治疗后8±412±46±5观察组(n=92)8±411±64±3 t值1.0651.7924.196 P值0.2880.0750.000

表3 2组随访1年血液流变学指标比较±s

表3 2组随访1年血液流变学指标比较±s

组别 血小板聚集率(%)全血低切黏度(mPa·s)血浆黏度(mPa·s)纤维蛋白原(g/L)治疗前 随访1年 治疗前 随访1年 治疗前 随访1年 治疗前 随访1年对照组(n=90)66±760±421.5±2.620.8±2.52.12±0.481.64±0.484.13±1.233.26±1.32观察组(n=92)67±556±622.1±2.317.2±2.82.06±1.171.32±0.734.07±1.172.85±1.21 t值1.1115.2801.6509.1430.4513.4860.3372.185 P值0.2680.0000.1010.0000.6530.0010.7360.030

3 讨论

3.1 两药联用对神经功能缺损的影响 进展性脑卒中严重影响卒中患者的预后，发病原因包括脑部因素和全身因素［5，6］，脑部因素包括动脉狭窄及斑块、脑水肿、脑内动脉盗血，全身因素包括不适当的降压治疗、高血糖、发热、感染、电解质紊乱等。20%～40%的患者在发病早期很难查明病因，难以及早采取针对性控制措施，临床上除加强规范治疗、控制血压、针对脑梗死的危险因素治疗外，加强抗血小板聚集治疗可能为有效的方法之一［7］。目前常用的抗血小板聚集药物主要有两类:环氧化酶抑制剂(如:阿司匹林)和ADP受体阻滞剂(如:氯吡格雷)。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶，阻断花生四烯酸转化为环内过氧化物，抑制血小板聚集，具有较理想的抗栓作用，但长期应用可能出现阿司匹林抵抗、胃肠道反应等不良反应，在一定程度上限制了其临床应用［8］。氯吡格雷可非竞争选择性地与血小板膜表面ADP受体结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb/Ⅲ受体结合，从而抑制血小板相互聚集，其作用比阿司匹林强，同时又不干扰阿司匹林对血小板环氧化酶的作用。两者联合有协同抗血小板活化作用［9，10］。研究显示，治疗14 d，观察组SSS评分明显低于对照组(P＜0.05)，临床评价总有效率和显效率均明显高于对照组(P＜0.05)，表明采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗，可显著改善进展性脑卒中患者神经功能缺损。

3.2 两药联用对hs-CRP的影响 进展性脑卒中患者中不稳定斑块发生率高，是脑梗死早期进展的危险因素［11］，其机制可能与不稳定斑块促使血栓形成并引起进一步炎性反应有关［12］。hs-CRP是炎症的敏感预测因子［13］，脑组织出现病理变化，导致炎性介质释放，诱导hs-CRP产生，局部脑缺血2 h，hs-CRP水平即明显升高。早期进行hs-CRP监测，可以识别易损斑块和高危患者，可作为脑卒中病情进展的预测因素。试验显示，氯吡格雷和阿司匹林均可缩小斑块面积，减轻内膜增生的作用相当，两药联合使用后作用增强，可使血清hs-CRP浓度明显降低，此外，还可抑制斑块中巨噬细胞的迁移和增殖，增加斑块的稳定性［14］。本研究发现，治疗7 d，观察组和对照组hs-CRP浓度均明显增加，原因可能与脑卒中后继发的炎性反应有关;治疗14 d，观察组hs-CRP浓度均明显低于对照组(P＜0.05)，表明两药联用后较单用阿司匹林作用增强，可有效减轻脑卒中过程中炎性反应，具有更强的抗栓作用。

3.3 两药联用对血液流变学的影响 血液流变学异常是缺血性脑脑卒中的病理基础，并与其严重程度密切相关。资料显示，缺血性脑卒中患者血液流变学的多项指标较正常对照组高，而进展性脑卒中组升高更为显著［15］。血粘度的增高易致脑组织缺血受损，引起脑微循环血流减慢或瘀滞，出现闭塞性微血管病变或微血栓形成，影响血液对脑组织的灌注，进而导致能量衰竭及脑中毒，引起神经功能损伤;纤维蛋白是一种血浆糖蛋白，主要作为凝血因子直接参与凝血过程，促进红细胞和血小板聚集，进一步升高全血黏度，使血液处于高凝和高粘状态，促使血栓形成。因此，改善血液流变性也是预防缺血性脑卒中以及降低其复发率的有效手段。本研究表明，观察组经治疗后血小板聚集率、全血低切黏度、血浆黏度和纤维蛋白原的水平均明显低于对照组(P＜0.05)，阿司匹林联合氯吡格雷可有效促进血流状态改善，防止梗死面积扩大，更有效地抑制发作诱因，预防脑卒中复发。

综上所述，阿司匹林和氯吡格雷能从不同的途径抑制血小板凝集，二者联用可有效抑制血栓形成，显著改善神经功能缺损以及进展性脑卒中患者的预后，提高患者生存质量。

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