非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分析

周军

在脑血管疾病发病的临床数据统计中，在蛛网膜下腔出血的原因中，自发性的发生率超过10%，可达20%左右，而其中发生在中脑周围的非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSAH)占20%～65%，而出血部位常见于中脑前，不会扩散到中脑外围的组织，相对来说比动脉瘤性的出血治疗后的预后效果好［1］;临床上，将出血部位不局限在中脑周围的出血定义为非中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(n-PNSAH)，根据不同出血部位制定不同的治疗方案对提高疗效临床意义重大［2］。本研究对2010年3月-2012年3月在我院就诊的20例PNSAH和20例n-PNSAH患者床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料20例患者均为首发的蛛网膜下腔出血，且符合第四届全国脑血管病学术会议相关诊断标准。并依据出血病灶分为PNSAH组和n-PNSAH组。PNSAH组20例，其中男9例，女11例;年龄20～76岁，平均年龄(57.3±6.7)岁;n-PNSAH组20例，其中男10例，女10例;年龄22～78岁，平均年龄(57±7)岁。2组一般资料有可比性。

1.2 方法 在纠正的72 h内，对患者进行的头部CT检查并采用HUNT-HESS进行临床病情分级。蛛网膜下腔出血临床特点及头颅CT平扫均支持诊断并HUNT-HESS为Ⅰ～Ⅳ级者，采用三维数字减影造影(DSA)检查，2次造影无其他血管病变或未发现动脉瘤者诊断为非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。行预防脑血管痉挛、脱水、止血、卧床休息等对症支持治疗。

1.3 效果评定 采用格拉斯哥昏迷评分法(COS)对效果进行评定:恢复良好:5分;轻残:4分;重残:3分;植物状态:2分;死亡:1分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较PNSAH组轻偏瘫/颅神经体征发生率显著低于n-PNSAH组(P＜0.05)。在脑膜刺激征、非喷射性呕吐、短暂意识不清等发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。平均行24个月的随访，GOS评分显示PNSAH组均预后良好，n-PNSAH组重残1例，死亡3例，2组比较异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床特征比较n=20，例(%)

2.2 影像学特征n-PNSAH组20例中，弥散性出血1例，前纵裂池8例，外侧裂池11例。PNSAH组20例中，四叠体池3例，鞍上池4例，环池4例，脚间池9例。n-PNSAH组脑血管痉挛4例，与PNSAH组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

随着生活物质水平的提高和饮食结构的转变，PNSAH的发病人群逐渐呈现年轻化的趋势［3］，40岁以下的发病比例逐年升高［4］。在临床CT检查中，在首次扫描时可能没有发现出现异常情况的血管，这种称谓血管造影假阴性，出现这种结果的原因可能有以下几种情况:(1)由于载瘤动脉的血管发生痉挛导致动脉瘤未能显影;(2)在动脉瘤内形成血栓或动脉瘤的瘤痉呈狭窄表现;(3)某些动脉瘤由于本身体积小而由于造影时的角度或者血管之间的位置重叠等被漏诊［5］;(4)由于动脉粥样硬化某些微小动脉会发生刚破裂。现有的立体三维造影技术可以在一定程度上降低由于以上原因造成的漏诊，但静脉畸形、隐匿性血管畸形、脊髓血管畸形、微小动脉瘤完全破裂仍有较高漏诊率［6］。因此，在造影诊断中，为了明确诊断，复查有一定的必要性。

在本组研究中发现，与动脉瘤性蛛网膜下腔出血比较，n-PNSAH有相对良好的预后，但有效率低于PNSAH。n-PNSAH组死亡3例，切均发生了脑血管痉挛的并发生，同时不能排除微小动脉瘤，因此，对此类患者必要时可以给予第3次造影诊断检查，增强对患者的重视。均有脑血管痉挛合并发生，并可能存在微小动脉瘤，故需提高对此类患者的重视力度，必要时行血管第3次检查。

近年来，随着医疗影像技术的不断提高，三维立体造影技术在一定程度上代替了血管造影检查，降低了由于造影原因造成的并发率［7］。在研究领域中，对于n-PNSAH的报道较少，故在诊疗过程中需加强对病情的观察。动脉瘤性蛛网膜下腔出血主要包括嗜酒、吸烟、高血压等危险因素，与非动脉瘤患者合并心脏病或(和)高血压的发生率比较，蛛网膜下腔出血呈更高比例，特别是病发n-PNSAH的患者。

综上，临床对是否为非动脉瘤性蛛网膜下腔出血明确诊断后，对n-PNSAH加强重视，提高临床治疗效果和预后。

1 魏伟，刘兵.中脑周围蛛网膜下腔出血32例临床分析及长期随访研究.中华神经外科杂志，2007，23:191-193.

2 Van Rooij WJ，Peluso JP，Sluzewski M，et al.Additional value of 3D rotational angiography in angiographically negative aneurismal subarachnold Hemorrhage:how negative is negative.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29:962-966.

3 刘爱华，李佑祥，杨中华，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床特点.中国卒中杂志，2008，3:311-314.

4 Beseoglu K，Pannes S，Steiger HJ， et al．Long-term outcome and quality oflife after nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage．Acta Neurochir( Wien) ，2010，152: 409-416．

5 胡锦清，沈建康，林东，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学特点.诊断学理论与实践，2009，3:166-169.

6 Lee J，Koh EM.Chung CS，et al.Underlying venous pathology causing perimesenoephalic subarachnoid hemorrhage.Can J Neuol Sci，2009，36:638-642.

7 叶伟，王晓峰，赵存波，等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生机制研究进展.中华实验外科杂志，2009，23:124-126.