缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系

吴国斌 严臻泉 史万英 苑欣然 薛银萍 朱明 苏玉国 孙春风

颈动脉粥样硬化性狭窄与脑卒中有着密切的关系。有30%的缺血性卒中是由颈动脉病变所引起［1］。目前，国内对颈动脉狭窄的筛查，没有给予应有的重视，尤其是对脑卒中的筛查和干预措施针对性不强。本研究旨在研究缺血性脑卒中的危险因素，从而为防控脑卒中提供全面的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽样方法，从2009年12月至2012年5月石家庄市第一医院(中心院区)神经内科住院的缺血性脑卒中患者中随机抽取200例进行颈动脉彩超检查，选取无颈动脉斑块者43例为A组，有颈动脉斑块者157例为B组，年龄40～80岁，平均(65±10)岁。

1.2 方法

1.2.1 病史采集:填写包括:年龄、性别、测量身高、体重质量，计算体重指数(BMI)，种族、体育运动、有无高血压、冠心病、糖尿病、高胆固醇血症等在内的问卷调查表。

1.2.2 实验室检查:患者入院后第1天或第2天空腹采静脉血，检查血细胞分析、各项生化、血浆同型半胱氨酸及其他血液测定。

1.2.3 颈动脉超声检查:颈动脉狭窄超声诊断以2003年美国放射国际年会公布的标准为依据:无狭窄，轻度狭窄(狭窄程度≤50%)，中度狭窄(50%～69%)，重度狭窄(70%～99%)，极重度狭窄(完全闭塞)。利用Acuson512彩色多普勒超声诊断仪，测量并观察左右颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉主干及分支、病变血管的剩余管径及其原始管径，明确粥样斑块位置、大小、形态及回声特性。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，多因素分析应用Logistic回归法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉粥样硬化狭窄的程度 无颈动脉狭窄者43例(21.5%)，轻度狭窄者68例(33.8%)，中度狭窄者46例(23%)，重度狭窄者25例(12.5%)，极重度狭窄者18例(9%)。

2.2 颈动脉粥样硬化狭窄危险因素 二项Logistic逐步回归分析提示，影响颈动脉粥样硬化性狭窄的危险因素为高血压、空腹血糖(FPG)、体育运动和Hcy水平。见表1。

表1 影响颈动脉斑块的危险因素Logistic回归分析

2.3 不同狭窄程度在血压、空腹血糖与同型半胱氨酸的比较 各组随着颈动脉狭窄程度加重收缩压、空腹血糖及同型半胱氨酸有逐渐增加趋势。重度狭窄组和极重度狭窄组收缩压、空腹血糖及同型半胱氨酸高于无狭窄组和轻度狭窄组(P＜0.05)。见表2。

2.4 颈动脉粥样硬化性狭窄的严重程度与高血压、空腹血糖、体育运动及同型半胱氨酸水平的关系 单因素方差分析显示，轻、中、重及极重度狭窄患者在收缩压、空腹血糖及血浆同型半胱氨酸水平较无狭窄者明显升高(P＜0.05)，在舒张压中各组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。颈动脉重度和极重度狭窄患者的空腹血糖、收缩压以及血浆Hcy水平和颈动脉无狭窄、轻中度狭窄者相比明显升高(P＜0.01)。颈动脉轻、中、重及极重度狭窄患者在体育运动中较颈动脉无狭窄者明显下降(P＜0.05)。颈动脉重度和极重度患者体育运动与颈动脉无狭窄、轻中度狭窄者相比亦明显下降(P＜0.01)。见表2。

表2 在血压、空腹血糖与同型半胱氨酸的比较±s

表2 在血压、空腹血糖与同型半胱氨酸的比较±s

类别SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FPG(mmol/L)Hcy(μmol/L)无狭窄(n=43)130.23±12.8980.21±1.743.71±1.8913.28±3.62轻度狭窄(n=68)139.16±14.3280.69±5.594.38±1.0016.22±3.38中度狭窄(n=46)146.37±16.2581.42±6.05.64±0.8917.91±4.66重度狭窄(n=25)151.60±15.2281.25±6.896.00±1.1220.39±5.32极重度狭窄(n=18)160.11±11.5783.21±1.746.21±0.6523.38±4.31

3 讨论

本研究显示，影响颈动脉粥样硬化性狭窄形成的危险因素有冠心病、吸烟、BMI、空腹血糖、高血压、体育运动、Hcy。经Logistic回归分析显示颈动脉粥样硬化性狭窄的严重程度与同型半胱氨酸、空腹血糖的水平及体育运动密切有关。颈动脉粥样硬化的严重程度与脑卒中的发生发展有密切相关性［2］。有研究显示颈动脉内膜厚度每增加1.0 mm，缺血性脑卒中的发生率相应增加18.0%［3］。本研究分析颈动脉粥样硬化性狭窄的危险因素，为缺血性脑卒中的防控提供依据，预防脑卒中的发生、发展。

高血压是颈动脉粥样硬化形成的最重要危险因素之一。本研究显示随颈动脉狭窄程度的加重SBP水平逐渐升高，而DBP在各组中无明显改变，考虑为动脉粥样硬化是一种压力相关性疾病，只有血管暴露在高压下病变才会持续发展。而高血压患者中，血压升高可引起血管壁张力及切应力改变，导致血管内皮细胞增厚，形成动脉粥样斑块，从而加重狭窄程度。

本研究显示，颈动脉重度及极重度狭窄者的血液中同型半胱氨酸、蛋氨酸的含量明显高于颈动脉无狭窄、轻中度狭窄者，提示同型半胱氨酸、蛋氨酸增高为与颈动脉粥样硬化性狭窄的形成有关。然而，颈动脉重度狭窄与极重度组间无明显差异，故目前没有理由认为随颈动脉粥样硬化性狭窄程度的加重，Hcy水平逐渐升高，还需进一步研究。Hcy是蛋氨酸代谢重要的中间产物，可能通过血管内皮细胞损伤，促进内皮氧化损伤和刺激血管平滑肌细胞增生，影响凝血系统［4，5］，加速颈动脉粥样硬化性狭窄的形成。本研究发现，积极监测血浆Hcy水平，能在一定程度上，预测颈动脉粥样硬化性狭窄的程度，能为缺血性脑卒中的筛查提供可靠的依据。

本研究显示FPG是颈动脉粥样硬化性狭窄形成的另一危险因素，颈动脉重度和极重度狭窄患者体内FPG水平，明显高于无狭窄和轻中度狭窄者。颈动脉重度和极重度狭窄者相比，其血浆FPG水平没有明显差异，故也没理由考虑随颈动脉粥样硬化性狭窄程度的加重，患者血浆中FPG水平随之升高。血糖的长期升高能导致血管内皮功能的受损，从而引起内膜损伤，这就进一步启动了血管动脉粥样硬化进程。秦琳等［6］研究表明，早期的血糖异常能加速颈动脉粥样斑块的形成等。本研究与以往研究结果相同，提示预防颈部血管病变，患者的血糖控制至关重要，这为脑血管病的预防提供了理论依据［7］。

本研究发现，SBP、血浆Hcy以及FPG水平对颈动脉粥样硬化性狭窄的影响结果是一致。然而，这三者对颈动脉粥样硬化性狭窄的影响是否有相关性，目前通过本研究还不能证实，须进一步研究。

本研究表明，冠心病、吸烟、BMI、高血压、空腹血糖、体育运动、Hcy均为颈动脉粥样硬化性狭窄的危险因素，与国家卫生部提出的脑卒中筛查项目一致，严格控制高血压、空腹血糖及同型半胱氨酸水平，不仅能减低颈动脉斑块的发生、发展，对脑血管疾病的预防也有很大意义［8］。

1 Timsit SG，Sacco RL，Mohr JP，et al.Early clinical differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic enosis and cardio embolism.Stroke，1992，23:486-491.

2 Simon A，Megnien JL，Chironi G.The value of carotid intima–media thickness for predicting cardiovascular risk.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30:1822-1855.

3 Tsivgoulis G，Vemmos K，Papamichael C，et al.Common cartid artery intima-media thickness and the risk of stroke recurrence.Stroke，2006，37:1913-1935.

4 Akubowski H.Molecular basis of homocysteine toxicity in humans.Cell Mol Life Sci，2004，61:470-487.

5 Brahmajee K，Nallamothu A，Fendrick M，et al.Homocysteineand coronary heart disease.Pharmacoeconomics，2002，20:429-442.

6 秦琳，周其达，邹锡良，等.急性缺血性脑卒中后高血糖患者糖代谢异常的研究.中国实用神经疾病杂志，2009，12:24-26.

7 吴金辉，张喜伟，申小龙，等.生活习惯及常见疾病对青年缺血性脑卒中的危险研究.中华全科医学，2012，10:1376.

8 孙晓，李东燕.脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系.中国实用神经疾病杂志，2013，16:36-38.