术前血清CA19-9水平对胰腺癌可切除性的评价

李靖华 张涛 杨季红 商琰红 王槐志 张爱民 程树杰

胰腺癌是常见的、恶性程度高、诊断和治疗困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。近年来其发病率和病死率明显上升。5年生存率＜1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术病死率较高，而治愈率很低。因临床确诊的患者往往已处于进展期，只有20%～30%的可实行手术切除［1-3］。根治性手术是惟一可能治愈胰腺癌的方法。早期确诊和判断胰腺癌患者的病情和手术可切除性，有助于改善患者的预后和生存质量［4］。

CA19-9是一种肿瘤标记物，已经被广泛应用于胰腺癌等消化系统肿瘤的诊断、预后分析并监测肿瘤的进展。但目前尚无关于术前血清CA19-9水平预测胰腺癌术后预后的相关性报道。本研究分析术前血清CA19-9对胰腺癌手术可切除性进行回顾性分析，对胰腺癌的预后，可切除性判断及术前分期等方面有一定的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2013年1月于河北大学附属医院普外科及第三军医大学附属西南肝胆外科医院住院患者，行手术治疗且经术后病理证实并获得随访1年以上的患者胰腺癌56例，其中男42例，女14例;年龄46～70岁，平均年龄(55±7)岁。胰头癌38例，胰体癌14例，胰体尾癌4例。肿瘤可切除标准(金标准)为术中探查肿瘤局限于胰腺，无肠系膜上动、静脉及门静脉受侵，无腹腔淋巴结、腹膜及肝脏和远处转移。本组患者术前均未行新辅助化疗。本研究通过我院伦理委员会同意，参与患者签署知情同意书，符合医学伦理学规定。见表1。

表1 56例胆管下段癌患者的临床特征 例

1.2 方法 所有入组患者于入院后第2天抽取空腹外周静脉血。应用全自动生化分析仪检测肝功能指标。肝功能指标包括总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、间接胆红素(IB)、总胆汁酸、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)。CA19-9、CA125、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标志物采用双抗体夹心电化学发光免疫法，应用全自动电化学发光分析仪(Cobas601，罗氏公司)检测。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，数据描述用四分位数(Q1～3)，2组间对比用Wilcoxon检验，绘制CA19-9的受试者工作特征(ROC)曲线，并取曲线的左上方截断点，测CA19-9的敏感度、特异度及阳性、阴性预测值。完全无价值的指标ROC曲线下面积为＜0.5，＞0.5～0.7有较低准确性，＞0.7且≤0.9时有一定准确性，＞0.9有较高准确性，完善的指标为1，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术切除率56例中31例(55.35%)经手术切除肿瘤，胰头部胰腺癌行根治性胰十二指肠切除，胰体尾部视情况行肿瘤切除或胰体尾切除;25例(44.65%)患者肿瘤未能切除。其中胆肠吻合术15例，胃空肠吻合术6例，T管引流术4例术后病理学检查均证实胰腺癌诊断。本组56例患者血清CA19-9＞37 U/ml共，42例，阳性率为75%。

2.2 CA19-9与胰腺癌手术可切除性分析31例可切除性患者中，CA19-9的水平为(286±50)U/ml，明显低于不可切除的胰腺癌患者(553±44)U/ml(P＜0.01)。根据ROC曲线分析，对胰腺癌可切除性判断的最佳分界点为520 U/ml，其灵敏度为65.7%，特异度为76.5%，阳性预测值为84.1%，阴性预测值为32.9%。ROC曲线下面积为0.67，95%可信区间为(0.60±0.74)。若以CA19-9＜520 U/ml确定为判断可切除性界限，手术可切除性误判率3.22%(1/31)。在姑息治疗组，18例CA19-9＞520 U/ml，手术中证实肿瘤不可切除性的预测率72%(18/25)。若以CA19-9＜200 U/ml确定为定为手术可以切除的临界点时，结果在姑息手术治疗组中，判断正确率为58.9%;在根治手术组中，CA19-9＞200 U/ml者，有26例误判，误判率为44.07%。见图1。

图1 血清CA19-9水平对胰腺癌可切除性判断的ROC曲线

3 讨论

胰腺癌的诊断和治疗一直是临床上颇为棘手的问题，术前对胰腺癌进行准确的分期以判断其可切除性及预后是非常重要的，胰腺癌早期常缺乏特异症状，同时由于胰腺癌细胞具有嗜血管、嗜神经、易转移等生物学特性，绝大多数患者一旦确诊，多属中晚期，早期手术切除率较低。胰腺外科近年来讨论的热点聚焦于术前可切除性的判定及切除手术对改善患者预后的价值及意义。

血清CA19-9不仅对胰腺癌的诊断有明确的特异性，在指导临床治疗中的作用也越来越重要［5］。有研究认为血清CA19-9水平与胰腺癌的肿瘤大小、血管受侵、神经受侵及远处转移呈正相关，在临床上可用于判断病人受否有手术指征及预后［6］。有研究显示，当术前血清CA19-9＞200 U/ml，常提示有肿瘤体积较大、远处转移、周围器官受侵或有血管侵犯;当CA19-9水平大于1 000 U/ml时，根治性手术的可能性极低［7］。本组56例全部行开腹手术，根治性手术为31例。本组患者资料组显示术前腹部增强CT提示肿瘤未侵犯十二指肠以外的脏器、胰周主要血管受累，结果术中探查发现肝表面的小转移灶或有远处淋巴结转移或腹腔广泛转移或血管受累，以致放弃根治性手术。这部分患者的术前CA19-9水平较可切除组明显升高(P＜0.05)。

CA19-9是胰腺癌相关性抗原，不论敏感性还是特异性均较CEA、CA50和CA242高，是目前最常用的胰腺癌标记物，具有临床应用方便、简单易行和误差率低的优点。已有研究表明，CA19-9与胰腺癌的分期和肿瘤大小及手术切除率相关，但文献中应用CA19-9的截断点各不相同，有以正常高限作为截断点，还有以150 U/ml和200 U/ml等作为截断点［8，9］。

CA19-9是对胰腺癌诊断及预后判断最有价值的指。CA19-9在胰腺、胆道等消化道上皮均可表达，在胰腺癌、胆管癌等消化道肿瘤和某些胆道良性疾病中均可升高。因此，CA19-9对胰腺癌的诊断敏感性高但特异性差。本组研究提示CA19-9对于胰腺癌的检测总敏感性为75%(42/56)，姑息组为79.45%，在根治性手术组为70.96%，姑息组检测敏感性高于根治性手术组的原因在于姑息治疗组pTNM更晚，异常分泌CA19-9的胰腺癌患者比例更多。为寻求胰腺癌手术可切除性的预测标准，以CA19-9＜520 U/ml作为手术可切除参考标准，结果在根治手术组中，实际有30例已经手术根治，仅被误判为不可以切除，误判率为3.22%;在姑息手术治疗中，正确判断率为72%。Kilic等［10］报道的51例患者，CA19-9测定截断点为256.4 U/ml，敏感度82.4%，特异度92.3%，阳性预测值91.4%，阴性预测值83.9%，与本组资料基本一致。CA19-9预报胰腺癌手术可切除性的资料较少，有报道胰腺癌可切除患者126例与不可切除者221例者间CA19-9水平差别明显，部分患者术后水平降至正常，认为CA19-9可用于预测可切除性、判断预后和监测复发。本研究的姑息性手术治疗组，pTNM分期较晚，导致胰腺癌根治切除组术前血清CA19-9水平明显低于姑息性手术组，我们对根治切除组部分患者跟踪观察发现手术后CA19-9水平降低。

多项研究显示:术前CA19-9水平是胰腺癌的疗效观察、预后判断的重要检测指标［11，12］。国外另有研究表明术后CA19-9水平的高低要比术前的更具有意义，该研究显示:术后CA19-9是胰腺癌预后差的一个独立因素。这些实验结果提示我们不管是在治疗前，还是治疗后，CA19-9水平的检测都具有非常重要的临床价值，它直接预示胰腺癌患者的预后情况。本实验结果也显示术前CA19-9水平升高组的患者生存期明显短于正常组，术前CA19-9是影响胰腺癌术后生存的独立因素。然而，本组资料病例偏少，尚需进一步多中心RCT报道及循证医学证据以支持。

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10 Kilic M，Gt|jcmen E，Tez M，et al.Value of preoperative serum CAl9-9 levels in predicting resectability for pancreatic cancer.Can J Surg，2006，49:241-244.

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