普胸术后再次剖胸止血86例分析

陈跃军，邹求益，朱 广，汤 轶，刘哲亮，肖高明

（中南大学附属肿瘤医院胸外一科，湖南 长沙 410013）

普胸术后再次剖胸止血86例分析

陈跃军，邹求益，朱 广，汤 轶，刘哲亮，肖高明*

（中南大学附属肿瘤医院胸外一科，湖南 长沙 410013）

目的 探讨普胸术后胸内活动性出血的原因，预防及外科治疗指征。方法 回顾性分析2003年1月-2013年1月普胸术后大出血再次开胸止血治疗86例患者资料。结果 全组病例均痊出院，无死亡及胸腔感染病例。结论 对普胸术后发生的活动性出血应积极再次剖胸止血，床旁胸片应做为术后大出血病人常规检查。

胸外科；术后出血；再次手术止血

开胸术后最常见的并发症之一是术后活动性出血，也是术后再次剖胸探查最常见的原因。由于术后活动性出血进展较为迅速，若不及时处理，患者死亡率较高[1]。而出血形成血凝块则影响围术期恢复，影响心肺功能甚至胸腔感染。我科自2003年1月-2013年1月5 260例开胸手术，术后大出血需再次开胸止血治疗86例，其发生率1.6%较文献[2]报道再次剖胸止血率1.8～2.8%低。本组患者全部痊愈出院，效果满意。本文对其出血原因进行分析，并提出其诊断与防治措施。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例再次开胸止血病人，男性75例，女性11例。年龄：24岁～78岁。术前肝、肾功能、血常规及凝血功能检查均正常。

1.2 疾病种类及手术方式

肺癌行肺叶切除+淋巴清扫术45例；肺良性肿瘤（结核瘤、炎性假瘤、错构瘤）行肿块扩大切除6例，其中胸腔镜下肿块切除2例；肺良性肿瘤行肺叶切除14例；纵隔肿瘤行纵隔肿块切除2例；食管癌行食管癌根治术19例。

1.3 血胸的临床表现

本组患者血胸最常见表现胸腔引流液明显增多且引流液颜色深红色，本组86例（100%）均有。心电监护示，心率增快≥120次/分者，80例（占93%），血压下降收缩压小于90 mmHg，或舒张压小于60 mmHg，72例占83.7%。所有患者呼吸音减弱或消失。84例均行床旁胸片发现患侧胸腔大片致密影，其中行胸部CT发现4例患侧胸部致密影。3 g/L≤血色素Hb≤6 g/L 11例，Hb＜9g/L75例。

1.4 术后引流量

胸腔内积血量及两次开胸间隔时间。再次开胸时间距第一次手术结束时间2小时～22小时。出血量大于100 mL/小时8例，占9.3%，出血量大于200 mL/小时78例占90.6%，再次开胸探查胸内积血及血凝块1000～2500 mL。

1.5 主要出血部位

①胸壁、膈肌面粘连处出血23例占26.7%，②肋间动静脉出血18例占20.9%，③肋骨断端渗血16例占18.6%，④隆突下支气管动脉出血12例占13.9%，⑤下段气管前、奇静脉后支气管动脉出血5例占5.8%，⑥膈肌缝合处裂开出血3例占3.5%，⑦肺撕裂口处出血2例占2.3%，⑧引流管口出血2例占2.3%，⑨左肺动脉第1支迟发性破裂出血2例占2.3%，⑩未见明显出血部位3例占3.5%。

2 结果

86例病人经剖胸止血治疗，全部痊癒出院。无胸腔感染及死亡病例，其中有2例经再次剖胸止血后胸腔引流液仍较多，复查床旁胸片显示胸腔内血块形成而第三次开胸止血均为胸壁粘连电凝止血处渗血，创面予电凝+止血胶成功止血。

3 讨论

3.1 术后活动性出血的诊断与鉴别诊断

根据胸腔引流液的量与颜色及失血性休克表现，心率增快，血压下降或经补液补血血压回升后又下降及床旁胸片示胸腔内大片致密影，一般诊断为胸腔活动性出血不难。我们认为胸腔引流液的颜色、深红且浓，特别是胸腔引流管引流出小血块对诊断活动性出血与引流液量同样重要。本组所有病例引流液深红且浓时有小血块。目前肺癌、食道癌根治术，清扫淋巴结范围较广，特别合并胸腔广泛粘连松解后，引流液偏多，术后早期引流液可超过100 mL/小时。而胸腔活动性出血者引流液多大于200 mL/小时，本组出血量大于200 mL/小时占90.6%，支持上述观点。对于胸腔引流量大于200 mL/小时者，应着重观察引流液颜色，若深红且浓，应高度怀疑活动性出血。若引流液为淡红色且血常规示血红蛋白正常，应高度怀疑胸导管损伤。进一步行床旁胸片鉴别，必要时CT检查，若床旁胸片示大片致密影则考虑活动性出血。若床旁胸片示无胸腔积血，则应考虑胸导管损伤。可嘱进食牛奶，若引流液变为乳白色，则可确定诊断。所以我们认为床旁胸片是诊断胸腔有无积血的最简单最重要的检查方法，应作为判断胸腔有无积血的常规检查。若床旁胸片不能区分血块与肺不张，可考虑行胸部CT。本组84例行床旁胸片均发现胸腔大片致密影。

3.2 术后活动性出血的剖胸探查指征及治疗

普胸手术后胸腔少量渗血是手术后常见现象，给予止血药即可，引流液量偏多者予补新鲜血液，冷沉淀等。对于术后大出血剖胸探查指征：①引流量突然增加，30分钟内达300 mL以上无减少趋势且引流液颜色深红特别有小血块流出，伴有心率突然增快大于120次/分，血压突然下降小于90/60 minHg应高度考虑大血管出血（如肺动脉出血）应争分夺秒，紧急开胸止血。本组2例左肺动脉第1支迟发性破裂，均出现上述征象。②引流量大于200 mL/小时，持续3小时[3]且床旁胸片示胸腔内大片致密影。③引流量虽小于200 mL/小时，出血量得到，但床旁胸片或CT示胸腔致密影超过患侧胸腔20%者。因有时出血虽得到控制，但由于胸腔血块压迫使肺萎陷，影响心肺功能，并易引起胸腔感染，及时剖胸止血还能减少其它并发症的发生率，以及减轻患者经济负担，减少因大量输血所致的并发症。因此我们主张在严密观察中对高度怀疑胸腔活动性出血者，应积极采取剖胸止血。

活动性出血一旦确定再次剖胸探查止血，应争分夺秒。应注意①备足血量②怀疑大血管（如肺动、静脉损伤）则一进胸，立即用手阻断肺门，吸尽血快，看清出血部位处理③按一定秩序检查出血部位，勿遗漏出血点④若未发现出血部位，待血压恢复正常后再仔细寻找，止血完后再观察半小时至1小时，证实无出血再关胸，避免出现多次开胸止血。

3.3 术后活动性出血原因及预防

①普胸手术，肺、食道、纵隔肿瘤手术常发现全胸腔或部分胸腔粘连，特别是胼胝状粘连，需分离粘连，粘连处术后出血是本组第一位出血原因，与文献[4-5]报道一致。此类广泛粘连渗血不能缝扎，只能用电凝法，但关胸后痂皮脱落和胸腔负压形成，引起活动性出血。预防：电凝后创面用生物止血胶，胼胝状粘连多有营养血管予结扎。②肋间动静出血，原因：开胸器压榨肋间动、静脉损伤，预防：关胸时仔细检查止血，肋间动、静脉前后两端最好缝扎一次。③肋骨断端渗血，预防：用骨蜡填塞止血④隆突下支气管动脉出血，预防：清扫淋巴结时，此处血管最好结扎以免回缩纵隔内。另外隆突下位置深需充分暴隆突下、左右支气管、食管，营养血管结扎或超声刀慢频率止血。⑤下段气管旁动脉出血，预防：清扫4R组淋巴结时牵开奇静脉与上腔静脉，暴露此处营养血管予结扎。⑥膈肌缝合处裂开出血原因：多由于膈肌缝合边距太短，病人醒后咳嗽撕脱所致，预防：缝合时边距稍宽且8字或褥式缝合。⑦肺撕裂口处出血：一般分离粘连时肺实质损伤，预防：若肺边缘损伤，可用切割缝合器切除使边缘完整，或用无创线褥式缝合。缝合处用生物胶。⑧肺动脉破裂：本组有2例，多为术中左上肺牵拉过度引起第1支动脉肌层撕裂，但外膜未破引起迟发性破裂。预防：避免牵拉张力，若动脉肌层撕裂，予5-0无创血管线垂直缝合。

参考资料

[1] Maruyama R,Ondo K,Mikami K et al,Clinical course and manage ment of patients undergoing open window thoracostomy for thoracic empyem a[J] Respiration,2011,68:606-610.

[2] 任光国,周允中主编.手术后胸腔大出血:胸外科手术并发症的预防和治疗.北京:人民卫生出版社,2004,280-281.

[3] 陈孝平主编.胸部损伤:外科学.北京:人民卫生出版社,2006,450-451.

[4] Mori K,Maeda M,Surgical treatment of chronic subdural hematoma.In 500 consecutive cases: clinical characteristics,surgical outcome,Compli cations and recurrenc rate[J],Neurol Med chir,2011,41:371-381.

[5] 张少为,刘俊峰,李保庆,等.胸外科围术期二次手术的临床分析[J].河北医科大学学报,2011,32:397-399.

（本文编辑 董林）

Case analysis of secondary surgical hemostasis after thoracic operation

Chen Yue-jun,Zou Qiu-yi,Zhu Guang,Tang Yi,Liu Zhe-liang,Xiao Gao-ming
(The Af fi liated Tumor Hospital Xiang ya Medical College Central south university, Changsha Hunan 410013, China)

Objective To discuss the Causes. prevention. And the surgical Indications of active bleeding after thoracic operation. Methods 86 Cases had active bleeding after operation and been given secondary surgical hemostasis from January 2003 to January 2013 were studied retrospectively. Results All the Cases were cured, without death and thoracic Cavity infection. Conclusions The cases with active bleeding after thoracic operation must be timely performed secondary surgical hemostasis. X-ray photograph Bedside as a routine examination should be performed.

Thoracic Surgery; postoperative hemorrhage; Secondary surgical hemostasis

R739.61

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.014.019.02

2013-11-13

陈跃军，男，胸心外科硕士，主任医师，主要从事肺癌、食管癌、纵隔、胸壁肿瘤外科诊治工作。

*肖高明，E-mail：xiaogaoming617@163.com。