妊娠合并胎盘部位滋养细胞肿瘤临床病理分析及鉴别诊断

节 妍(河北省保定市第一中医院病理科，河北 保定 071000)

·临床研究·

妊娠合并胎盘部位滋养细胞肿瘤临床病理分析及鉴别诊断

节 妍
(河北省保定市第一中医院病理科，河北 保定 071000)

滋养细胞肿瘤；胎盘；免疫组织化学；诊断

胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)是一种罕见的滋养细胞肿瘤类型，临床病理较为特殊。本研究报告1例妊娠合并PSTT患者，并结合文献讨论其临床病理、鉴别诊断、治疗及预后，以提高对PSTT的认识。

1 临床资料

1.1 一般情况：患者，女性，30岁，主因孕3产1孕20+2周，第3胎，瘢痕子宫计划外怀孕，要求引产入院。13岁初潮，平素月经规律4～5d/28d，量中，无痛经，未次月经2012-01-25，22岁结婚，丈夫体健，2006年剖宫产，娩出一女婴，2011年孕4+月引产1次，均无产时、产后大出血。术前未查血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-human chorinoic gonadotropin,β-HCG)。

1.2 查体：体温37.1℃，血压120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺肝脾无异常。产科检查，腹膨隆，宫底脐下一指，胎心138次/min，胎位不清。内诊，阴道畅，宫颈光，子宫如孕5+月大小，双附件未触及。

1.3 彩超：宫内可见胎儿回声，胎心胎动(+)，双顶径4.7cm，胎盘后壁，羊水深5.0cm。

1.4 手术及术后：完善相关检查无禁忌证，行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，2d后自然娩出一5+月大小死婴，胎盘胎膜娩出不全，行清宫术，术中出血多，急诊全身麻醉下行次全子宫切除术。术后，抗炎补液输血治疗。血β-HCG 163.2U/L(正常0～3U/L)，肺部CT正常。

1.5 病理资料

1.5.1 大体:次全切子宫11cm×10cm×6cm，宫腔内见暗褐色凝血样物，宫壁厚1.2～2.5cm，宫壁全层见散在出血点，浆膜面尚光滑，未见明显出血。

1.5.2 病理诊断:PSTT，滋养层细胞侵犯达深肌层，宫壁血管内见有瘤组织，宫旁组织及血管(-)，子宫断端见滋养层细胞，建议立即监测血β-HCG水平，并进一步做免疫组织化学明确诊断。

免疫组织化学：E-cadherin(+)，HPL(++)，Ki-67(+，3%)，β-HCG(-)，p63(-)，p53(-)。

1.6 治疗及预后：患者引产大出血急诊手术行次全子宫切除，保留宫颈。术后病理诊断为PSTT，经综合考虑，又再次手术，行子宫颈切除。术后患者血β-HCG正常，X线、CT检查心肺膈均无异常，与患者和其家属沟通没有进行其他治疗，术后3个月、6个月及1年复查，各项检查均正常。

2 讨 论

2.1 病理分析：PSTT曾称为异型绒毛膜瘤、合体细胞瘤、合体细胞子宫内膜炎、绒毛上皮增殖、非典型性绒毛膜癌、滋养细胞假瘤等多种名称。1895年Marshand首次报道此病[1]。

PSTT是一种特殊形态的滋养细胞肿瘤，来源于胎盘种植部位，临床见于育龄妇女，多数为经产妇，少数有异常妊娠史，极少数与各种类型妊娠合并存在，大约75%患者发生于正常妊娠后，仅5%有水泡状胎块妊娠病史，常表现为闭经、月经过多、不规则阴道出血或子宫增大，肿瘤由较为单一的中间型和细胞型滋养细胞构成，缺乏足够的合体型滋养细胞。父系X染色体可能是该病发生所必需的[2]。

本例为生育年龄妇女，主因孕3产1孕20+2周，第3胎，瘢痕子宫计划外怀孕，要求引产入院，引产过程中，胎盘胎膜娩出不全，行清宫术。术中出血不止，急诊全麻下行子宫次全切除，标本经病理检查诊断为PSTT。这种有正常妊娠史，本次妊娠同时合并PSTT，临床极为罕见。

尽管最初认为这种病变是一种高度增生性的合体细胞子宫内膜炎，然而进一步的研究证明这是一种肿瘤性的病变。大体上，病灶大小不一，形态多变，以结节或息肉状突向宫腔，或向子宫肌层内浸润生长，境界清或不清，出血不如侵袭性水泡状胎块或绒毛膜癌明显，可发生深层侵袭，显微镜下子宫肌层和血管腔内可见大量滋养层细胞，胞浆丰富，呈嗜酸性，核有多形性，血管壁也可见瘤细胞浸润以及具特征性的、似胎盘床血管样的纤维素沉积[3]。

本例患者宫腔内有暗褐色凝血样物，未见明显肿块，肌壁全层见散在出血点，但出血不显著，浆膜面尚光滑。镜下：滋养层细胞弥漫侵犯达深肌层，单个散在或聚集成小簇、片、条索状穿插在肌纤维之间，瘤细胞多为单核，圆形、卵圆形、多角形或梭形，可见双核及多核瘤细胞，细胞膜清晰，有丰富的嗜酸性或透亮胞质，核分裂像少见(<2/HPF)，瘤组织中有纤维素样物质沉积，局部可见瘤细胞从周边向血管腔方向浸润，偶见宫壁血管内有瘤组织，宫旁组织及血管(-)，子宫断端见一些滋养层细胞。

PSTT的生物学行为既不同于滋养细胞的生理性浸润，也不同于绒毛膜癌，很难预测，大多数为局限性良性病变，少数病例恶性。镜下核分裂少(<2/HPF)，病变限于子宫的病例通常手术可以治愈；而核分裂多(>5/HPF)，出血坏死多，临床Ⅱ～Ⅲ期一般预后较差。不经治疗其病死率为10%～20%。有的病例表现为广泛转移，最常见的转移部位为肺、肝和阴道，其转移途径常为血行转移。这样的病例在原发肿瘤中核分裂像多见，有广泛坏死和(或)大量有透明胞浆的细胞。

PSTT血清HPL仅在少数病例中检测得到且增高不明显，血清β-HCG水平通常不如绒毛膜癌高。β-HCG的免疫反应往往呈局灶阳性或阴性，特征性的HPL呈强阳性且分布广泛。细胞表达角蛋白、CD66a(CEACAM1)、E钙黏蛋白(E-cadherin)、CD146(mel-CAM)、妊娠相关的基本蛋白(pregnancy-asso-ciated major basic prorein，MBP)和人白细胞抗原-G。用流式细胞仪检测，其DNA常为二倍体，即使是在那些罕见的有恶性行为的病例中依然如此。Ki-67标记指数高于过度胎盘植入而低于绒毛膜癌。p53基因产物与上皮生长因子受体都呈现高表达[2]。

本例患者免疫组织化学、E-cadherin(+)、人胎盘催乳素(++)、β-HCG(-)、Ki-67(+，3%)、p63(-)、p53(-)，与PSTT免疫表达情况相符，但由于患者合并妊娠，临床极为罕见，病理科内多次集体讨论，患者家属也曾去北京协和医院病理科会诊，PSTT诊断明确。

2.2 鉴别诊断

2.2.1 绒毛膜癌：绒癌血β-HCG明显升高(>20 000U/L)，无绒毛，由细胞滋养层细胞及合体滋养层细胞形成特征性的双相丛状结构，细胞异型性明显，核分裂多见，一般>10/HPF，呈浸润破坏性生长，常见明显出血、坏死，不治疗常发生早期血行转移，最常见部位是肺、脑、肝、肾和大肠。化疗效果好，免疫组织化学绒癌β-HCG和角蛋白阳性。而PSTT的血β-HCG升高不明显，HPL免疫反应呈强阳性，β-HCG免疫组织化学呈局灶性阳性或阴性，其与周围组织的生长关系不是破坏、摧毁，而是分离浸润，出血坏死无绒癌广泛及明显，极少发生转移。

2.2.2 上皮样滋养细胞瘤(Epithelioid trophoblastic tumour，ETT)：ETT形态类似于癌，很少见，由相对一致的类似于平滑绒毛膜的中间滋养层细胞组成巢和实性团块。无绒癌的双相混杂结构和PSTT的散在浸润性生长方式，形态很像鳞癌。免疫组织化学染色显示角蛋白、α-抑制素、人上皮膜抗原和E-cadherin、原癌基因C-erbB1表达产物表皮生长因子受体HER家族弥漫性阳性表达，胎盘碱性磷酸酶和人胎盘催乳素灶性阳性，其生物学行为与PSTT接近，属于恶性肿瘤，可转移至肺和其他部位。

2.3 与中间滋养层细胞的瘤样病变鉴别

2.3.1 胎盘部位过度反应(exaggerated placental site reacyion，EPSR)：EPSR与胎盘部位种植性肿瘤很难鉴别，当病灶仅在显微镜下可见，缺乏核分裂，可见滋养层细胞间玻璃样物质以及蜕膜和绒毛时，倾向于诊断EPSR。

2.3.2 胎盘部位结节和斑块(placental site nodules and plaques，PSN)：PSN为胎盘部位组织的残存，单发或多发，表现为扁平病变(呈结节或斑块状)，细胞形态表现为多变的圆形，与PSTT不同，它们体积较小，界限清楚，无肌层浸润，间质广泛玻璃样变性，无异型性，同时核分裂像较少。有研究[2]认为胎盘部位结节和斑块更类似于滑面绒毛膜的中间滋养层细胞，而不是植入部位的中间滋养层细胞。它们弥漫表达PLAP，但仅灶状表达或不表达HPL和CD146(Mel-CAM)。

PSTT与非肿瘤性增生(瘤样病变)之间的鉴别，在诊刮标本中并不总能做到，随后的刮宫和检测血清β-HCG和HPL水平，绝对必要。

2.3.3 其他：形态上需与母体组织细胞，如蜕膜细胞或平滑肌细胞相区分，中间型滋养细胞角蛋白阳性，波形蛋白、结蛋白和肌动蛋白呈阴性，平滑肌细胞的波形蛋白、结蛋白和肌动蛋白呈阳性；也需与平滑肌肉瘤、内膜间质瘤和透明细胞癌相区分，这类肿瘤β-HCG均属阳性，其中平滑肌肉瘤异型性较大，核分裂像较多[3]。

2.4 治疗：PSTT对化疗不敏感，手术为首选治疗方案，病灶能完全切除则愈后通常较好。PSTT一旦发生转移，对化疗不敏感而愈后不佳。虽然PSTT对化疗不敏感，但多药联合化疗仍然是治疗转移性PSTT的重要手段。

2.5 预后：PSTT诊断的确立和对预后的估计均较为困难。肿瘤免疫组织化学的染色特征可能对预后有一定的意义，一些恶性PSTT、HPL阳性和β-HCG阳性细胞的优势发生改变[2]。另外，临床期别也是PSTT预后的明显相关因素。根据世界卫生组织(WHO)妊娠滋养层细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)的预后指数计分分析，本例患者≤39岁(得分0分)；前次妊娠非水泡状胎块(得分0分)；与前次妊娠间隔(月)，肿瘤合并妊娠，无间隔(得分0分)；患者妊娠同时发现PSTT，血β-HCG163.2U/L(163.2U/L)，<103U/L(得分0分)；ABO血型，女性O型，患者丈夫，男性A型(O×A，A×O)(得分1分)；最大肿瘤，包括子宫肿瘤>5cm(得分2分)；本例肿瘤无转移(得分0分)；无转移灶及以前化疗(得分0分)。

患者最后得分3分，其在GTD中应归入低危(低危=0～4分，中危=5～7分，高危≥8分)行列。虽然GTD预后指数计分为低危(FIGO提出GTD的预后指数计分系统与PSTT的预后无关)，但因为PSTT的生物学行为的不确定性，需综合分析。患者子宫断端仍可见肿瘤性滋养层细胞；肿瘤组织弥漫浸润子宫肌壁，达深肌层；子宫肌层一些血管壁受累及，血管腔内偶见瘤栓。结合以上情况，建议本例患者再次手术，进行子宫颈切除。患者术后血β-HCG正常，X线、CT心肺膈无异常。目前，随诊已经1年，患者各项检查正常。

总之，PSTT是一种罕见的疾病，对其生物学行为的理解和认识有限，对其治疗方法的选择和预后评估尚有许多没有解决的问题，仍有待进一步探索。

[1] 孔燕.胎盘部位滋养细胞瘤致孕32周子宫破裂1例报告及分析[J].中国实用医药杂志，2012，7(11)：182-183.

[2] Rosai J.阿克曼外科病理学(下册)[M].9版.北京：北京大学医学出版社，2006：1740-1749.

[3] 刘彤华.诊断病理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：539-541.

(本文编辑：刘斯静)

2013-09-18；

2013-10-18

节妍(1974-)，女，河北故城人，河北省保定市第一中医院主治医师，医学学士，从事临床病理研究。

R737.33

B

1007-3205(2014)06-0733-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.044