美容扩张器在头皮良性肿瘤切除中的应用探讨

2014-03-30孟建红河北省邢台市第三医院神经外科河北邢台054000

河北医科大学学报 2014年6期

孟建红(河北省邢台市第三医院神经外科，河北邢台 054000)

·论著·

孟建红
(河北省邢台市第三医院神经外科，河北邢台 054000)

目的探讨美容扩张器在头皮良性肿瘤外科手术切除中的应用价值。方法对25例头皮良性肿瘤实施一期埋入美容扩张器，6～12周后施行二期肿瘤切除+成形术。结果本组25例患者两期手术过程顺利，随访6个月～6年，创面修复与重建部位形态满意，肿瘤无复发。结论应用美容扩张器行头皮肿瘤切除可达到最佳的临床效果。

头颈部肿瘤;美容扩张器;外科手术

头皮良性肿瘤特别是范围较大的良性肿瘤，手术中无法完全闭合因手术切除肿瘤缺失的皮肤，常常遗留较大皮肤缺损。传统修补办法如皮瓣转移法、带蒂皮瓣转移术、头皮再植术各有优缺点[1]。我院在头皮良性肿瘤切除术中应用美容扩张器，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2006年4月—2012年12月我院应用美容扩张器治疗头皮良性肿瘤25例，男性12例，女性13例，年龄17～79岁，平均52岁。根据病理性质分类，海绵状血管瘤10例，巨大疣状痣6例，神经纤维瘤9例，缺损面积范围为3.0 cm×3.0 cm～12.0cm×10.0cm。

1.2 手术方法：全部患者均分两期手术完成。一期手术为置入美容扩张器，二期实施肿廇切除+成形术。一期手术，根据病变范围设计扩张器部位、应用型号、水囊容量大小，按每修复1cm2缺损区的面积需要扩张容量3.5～4.0mL计算。在全麻气管插管下实施美容扩张器置入手术。于良性肿瘤病变范围以龙胆紫标记，设计美容扩张器的预埋置位置。皮肤切口设计在肿瘤和正常皮肤交界处靠正常皮肤一侧约3mm处，根据病变大小确定扩张器个数。头皮切开，头皮夹止血，在帽状腱膜下分离。在帽状腱膜下分离范围应比扩张囊周边大0.5～1.0cm。先将湿润的纱布填塞在帽状腱膜下分离好的空腔内，填塞压迫止血。15min后，拔出纱布块，观察无活动性出血后，将美容扩张器置入，随后从注水囊处注入20mL无菌生理盐水，观察并确认水囊扩张器放置平整，无漏渗，双极电凝彻底电凝皮肤切口出血点。切口内置入1根硅胶引流管，外接负压引流装置，密闭引流。严密缝合皮肤切口。一般术后5～7d开始向囊内缓慢注入无菌生理盐水，每次20mL，常规4～5d 1次，注入量以患者感觉轻度胀痛为度，6～12周即可达到满意要求。水囊扩张头皮达到满意效果后即可安排二期肿瘤切除术。二期手术仍然在插管全麻下进行。沿肿瘤边缘切开，首先取出美容扩张器，然后按照头皮良性肿瘤切除原则完全切除肿瘤。严密止血，在无张力下缝合皮肤各层，术后仍然在术腔放置1根引流管，并接无菌负压引流装置，密闭引流，避免术腔积血。加压包扎封闭手术腔隙。48h后拔除引流管，继续加压包扎1～2周。直径范围<5cm的病灶通常置入1个扩张器，直径范围≥5cm的病灶可以置入2个美容扩张器。本组置入1个扩张器21例，置入2个扩张器4例。

2 结果

本组25例患者，两期手术过程均顺利，一期手术术后10～14d拆线，二期手术7～10d拆线，切口均Ⅰ期愈合。随访6个月～6年，头皮创面修复与头皮重建部位形态平整，效果均非常满意，肿瘤未见复发。

3 讨论

头皮肿瘤尤其是良性肿瘤，早期手术彻底切除是惟一行之有效、预后可获得良好结果的治疗方法。对于较大或巨大的头皮良性肿瘤，临床处理困难，较为棘手。主要难点是这类头皮良性肿瘤切除之后，术中头皮组织因肿瘤切除后缺损的头皮面积较大，常伴有皮下组织或颅骨外露，无法将皮肤缺损部分一期缝合，需要应用游离皮片、带蒂(游离)皮瓣或肌皮瓣进行修复，难以取得满意效果，术后愈合时间长。同时，植皮或远位皮瓣修复常造成头皮毛发大片缺失，影响美容。若患者既往是瘢痕体质，大面积供皮区瘢痕增生，影响患者心理。为此，我们在切除肿瘤前期采用皮下预置美容扩张器，待皮肤扩张满意后，一次性手术切除病灶，并完全修复缺损。因本手术方法无需供皮区，避免了因手术导致的瘢痕生成，容易让患者接受。经验证明，扩张的头皮厚度和分层与正常皮肤无明显区别，血运丰富、韧性较强。采用扩张器扩张后生成的皮瓣，修复缺损后头发生长近于正常，容貌不受影响。

皮肤软组织扩张术目前已广泛应用于临床[2]，但通过扩张器切除大型头皮良性肿瘤的报道较少。我院神经外科自2006年将美容扩张器应用在于头皮良性肿瘤切除，取得良好的效果，有以下体会。

3.1 开辟修复新途径：头皮是体表肿瘤较为常见的发生部位，较大的头皮良性肿瘤，通过美容扩张器埋置在肿瘤周边皮下，可以增加“多余”皮肤，从而满足了缺损创面的修复，为缺损头皮组织一期修复开辟了新的治疗途径。它的最大特点是改变了整形外科拆东墙补西墙的做法。

3.2 需2次手术：对手术切除病灶后留有较大皮肤缺损一期修复如皮瓣转移法、带蒂皮瓣转移术、头皮再植术，病程较长，患者难以接受。理想的解决方式是，完整切除肿瘤后，修复缺损创面，尽量恢复原始外貌，具有良好的毛发覆盖。应用扩张器切除肿廇后切口直接在无张力下缝合，不仅保证了局部皮肤血运，促进了切口愈合，而且也减少了切口并发症的发生，头皮瘢痕不明显，头发密度无明显变化，患者乐于接受。但该手术方法有以下缺点。①需2次手术；②头皮帽状腱膜下埋入扩张器有出血、血肿、感染、扩张器外露等可能的并发症，但是我院25例手术患者无此并发症，手术获得良好效果。

3.3 术中要点：①根据头皮解剖学特点设计缺损皮瓣原则，尽可能沿主要血管走行，长宽比例可为1.5∶1～4∶1。同时应考虑毛发生长方向的一致性。②扩张器埋入后应遵循小量逐渐充水原则，因头皮毛囊耐缺血能力差，掌握宁少勿多循序渐进原则。避免过度充水导致皮肤张力增大皮缘坏死，扩张器外露等不良并发症发生。③皮瓣剥离层次要准确，厚薄一致，术中应彻底止血，以防美容扩张器置入后形成皮下血肿。较大的皮瓣下应常规放置引流和应用无菌负压引流装置，并适当加压包扎，以防皮瓣下积血和可能导致的皮瓣坏死或继发感染。④置入前检查扩张器是否漏水，注水壶处是否通畅，以防扩张器及注射壶漏液或阀门阻塞，手术及每次注入无菌盐水应严格无菌操作，预防感染。⑤扩张后的头皮瓣有弹性，部分回缩可能存在，所以总扩张量宜超过缺损区20%～30%，以防皮瓣回缩和避免缺损切口张力大而引起缺血、感染或坏死[3]。⑥尽管本组患者无美容扩张器外露情况发生，但如果患者出现扩张器外露情况，应用碘酒酒精，注意严格消毒和无菌保护，以防继发感染，必要时取出扩张器。⑦每次注水量不宜太多，以患者感到轻微胀痛为度，顶部略显苍白为好，以免头皮扩张后皮瓣缺血而坏死，影响预后。⑧配合医生做好术区面积的测量，根据所需修复的部位、面积及周围组织的条件，选择不同形状及容量的扩张器。美容扩张器的大小选择要适当，以避免“无效”扩张和“过度”扩张，使扩张的皮肤不够或过剩[4]。⑨对患者术区皮肤进行评估，在切口周围有创面溃疡、毛囊炎、疖肿和皮下腺结节等均应在术前治疗或列为手术禁忌证。患者应严格无损伤备皮，彻底清除瘢痕及凹陷处的污垢，降低手术感染率[5]。⑩肿瘤切除范围与深度，以海绵状血管瘤为例，其由许多皮下新生静脉组成，呈球形隆起于头皮表面，位置较深。沿病变边缘切除病灶至帽状腱膜层彻底切除才能减少出血。

3.4 并发症的处理：本组无并发症发生，但是如何预防并发症还是很重要的。①感染，手术切口或皮下感染主要与手术操作有关，术中严格碘酒酒精消毒和严格无菌操作是预防感染最重要的措施，另外应预防使用抗菌药物。术后严密观察患者体温、切口和头皮色泽、有无渗出液等病情变化，一旦出现感染，可以行分泌物细菌培养，寻找敏感的抗生素，如果形成脓肿，应切开引流。②皮下血肿，主要原因是术中止血不彻底和遗留死腔，在术中操作过程中应仔细止血，必要时术后常规负压引流预防血肿的发生。如果出现血肿，应及时手术探查，清除血肿或引流[6]。③扩张器外露，主要原因是头皮剥离层次不正确，皮肤变薄。因此，应注意剥离层次和彻底止血。

总之，美容水囊扩张法为头皮良性肿瘤切除提供了新的修补方法，值得推广。

[1] 陆培廉，俞顺章.中国医学百科全书[M].上海：上海科学技术出版社，1982：8-9.

[2] 张绪生，刘毅，张斌.创伤性体表器官缺损的美容整复[J].中国美容医学，2004，13(5):582-584.

[3] 陈荣亮，姜会庆，袁斯明，等.皮肤软组织扩张术并发症的统计分析[J].中国美容医学，2009，18(7):925-927.

[4] 郑厚兵，王彪，庄福连，等.皮肤软组织扩张术在整形外科修复的应用[J].福建医科大学学报，2007,41(5):481-482.

[5] 陈志捷.皮肤软组织扩张器植入术后护理体会[J].山西医药杂志，2009，38 (1):88-89.

[6] 胡庆旭.皮肤软组织扩张器修复头部缺损的应用[J].中国实用医药，2010,5(10)：237-238.

(本文编辑：赵丽洁)

2014-01-20；

2013-02-26

孟建红(1977-)，女，河北邢台人，河北省邢台市第三医院主管护师，医学学士，从事神经外科疾病护理研究。

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