骨伤科漏诊病例分析及防范

王俊灵，张建东，刘 霞，王志华，朱 伟(.河北省景县人民医院骨科，河北 景县 05500；.河北省景县留府卫生院骨科，河北 景县 05500；.北京积水潭医院手外科，北京 0005)

·临床研究·

骨伤科漏诊病例分析及防范

王俊灵1，张建东1，刘 霞1，王志华2，朱 伟3
(1.河北省景县人民医院骨科，河北 景县 053500；2.河北省景县留府卫生院骨科，河北 景县 053500；3.北京积水潭医院手外科，北京 100035)

骨折;肌腱;漏诊

我院自2000年10月—2012年9月共收治骨伤科漏诊病例54例，笔者对此进行回顾分析，以探讨预防措施，减少漏诊的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组患者54例，男性34例，女性20例，年龄5～78岁,平均(31.0±6.3)岁。致伤原因包括车祸伤2例，坠落伤1例，摔伤5例，扭伤3例，砸伤1例，刀割伤18例，玻璃割伤20例，铁片划伤4例。骨折漏诊病例12例,其中踝关节骨折脱位漏诊高位腓骨骨折1例，扭伤漏诊外踝撕脱骨折2例，跟骨骨折漏诊腰1椎体压缩性骨折1例，股骨干骨折漏诊同侧股骨颈骨折1例，老年髋部摔伤漏诊股骨颈骨折2例，老年膝部摔伤漏诊胫骨平台骨折1例，儿童肘部摔伤漏诊髁上骨折1例，多发伤漏诊跖趾关节脱位1例，肱骨骨折漏诊同侧桡骨远端骨折1例，Lisfranc损伤漏诊1例。肌腱漏诊病例42例,其中肌腱完全断裂27例31根，肌腱部分断裂15例15根。漏诊肌腱名称为屈指浅肌腱13例16根，屈指深肌腱22例22根，伸指肌腱6例7根，跟腱1例1根。漏诊至确诊的时间1d～3个月。

1.2 结果：骨折漏诊患者行非手术治疗8例，手术治疗4例； 肌腱漏诊患者均行二期手术探查修复。54例患者均获随访，随访时间4～18个月，遗留关节僵直1例，遗留关节不稳2例，肌腱粘连2例，余49例患者恢复良好。

2 讨 论

2.1 漏诊原因

2.1.1 患者因素：因锐器伤切口小，且肌腱部分断裂者手指仍能活动，患者往往不重视，未及时就医，在家中自行包扎，亦未行外固定，继续日常活动，待出现肌腱完全断裂手指活动受限时才就诊。本组有9例在家中自行包扎的患者追问病史时证实属于此种情况。有时外伤后患者即使及时就医，由于惧痛不能配合检查，也会影响医生的诊断造成漏诊。多发伤、昏迷患者不易清楚主诉每一损伤部位，检查者也往往只重视患者主诉明显的外伤部位，注意力集中于显而易见的损伤，忽视系统全面的体检，因而易使一些症状较轻、体征不明显的损伤被漏诊[1]。本组1例多发伤漏诊跖趾关节脱位患者因为患者昏迷后无法自述损伤部位，加上医师查体不仔细而漏诊。

2.1.2 医师因素

2.1.2.1 问诊不详细：患者受伤时肢体的姿势直接影响损伤的程度。如手伸直位受伤时，Ⅱ区损伤肌腱回缩不多，在切口处钳夹容易找到近端；握拳受伤时，屈指深肌腱因有蚓状肌的牵拉，在Ⅱ区损伤时肌腱回缩不多，在切口处钳夹容易找到近端；而屈指浅肌腱回缩较多，甚至达腕部，必须向近端延长足够大的切口才能找到肌腱断端。本组9例屈指浅肌腱断裂患者均是由于术前问诊不细致，因而术中未延长切口导致漏诊。

2.1.2.2 查体不仔细或解剖不熟悉：手腕部外伤患者来院为急症，由于时间短暂，缺乏对伤情认真细致全面的检查，往往只侧重了止血、闭合切口，导致对伤情判断失误，待患者病痛消失，才发现功能异常。因此，对手腕部软组织损伤，术前必须常规全面认真细致地进行病理学检查[2]。另外，手部解剖复杂，有些年轻医师因不熟悉解剖，缺乏经验，对伤情认识不足，忽视病情，认为仅是单纯的皮肤小切口，未想到还可能损伤其他组织，加上患者惧痛影响检查，所以仅行包扎或单纯缝合。肌腱部分断裂时手指虽能活动，但相应肌腱的力量较正常弱。本组5例患者经医生包扎，4例行清创缝合，追问病史及二期手术中证实属于此种情况。屈指深肌腱及示小指固有伸肌腱的检查方法不规范，极易造成漏诊。参与示中环小指屈曲活动的肌腱有2根，分别为屈指浅肌腱及屈指深肌腱，检查屈指深肌腱时必须固定手指的中节，否则因屈指浅肌腱的活动而漏诊屈指深肌腱的断裂。伸肌腱之间有联合腱，若在联合腱近端损伤，就会影响相应肌腱的检查而漏诊。本组漏诊的2例伸指肌腱断裂患者均是在联合腱近端断裂，由于有联合腱的牵拉而漏诊伸指肌腱断裂。Thompson征阳性诊断跟腱断裂是成立的，但Thompson征阴性却不能完全除外跟腱断裂，因为踝关节跖屈的肌力不仅限于小腿三头肌及其延续部跟腱，深层的胫后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也参与踝关节的跖屈，所以单纯跟腱断裂时，踝关节跖屈功能并不完全丧失，只是表现为跖屈无力，跖屈范围变小，有可能会导致Thompson征假阴性[3]。本组1例摔伤致肱骨骨折漏诊同侧桡骨远端骨折患者主诉上臂疼痛，医师查体及摄X线片时只注重上臂的检查，未让患者脱掉上衣，等到术前备皮时发现腕部明显肿胀，摄X线片示桡骨远端骨折。另外，踝关节骨折脱位漏诊高位腓骨骨折、跟骨骨折漏诊腰1椎体压缩性骨折、股骨干骨折漏诊同侧股骨颈骨折、肱骨骨折漏诊同侧桡骨远端骨折的患者均是由于主要部位的疼痛和畸形掩盖了其他部位的疼痛而漏诊。

2.1.2.3 未合理应用辅助检查或检查不全面：主要表现在骨折漏诊患者中。本组2例踝关节扭伤患者因是医师熟人，就诊时仅行透视，未摄X线片，以致细微骨折难以发现导致漏诊；2例踝关节骨折脱位漏诊高位腓骨骨折患者是因为术前辅助检查不全面而漏诊。郭自斌等[4]认为患者就诊时常诉踝部有扭伤史、踝部疼痛、肿胀明显，此时，往往腓骨近端的骨折疼痛较轻微，常被踝部肿痛症状掩盖，这使得患者及医生过多注意踝关节的情况，而容易在查体时忽视关节外的情况，行常规X线检查时往往不包括膝关节及腓骨中上段从而未能发现腓骨近端骨折造成漏诊。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄X线片可能看不出骨折线，当时可行CT、MRI检查，或者等2～3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。本组摔伤的2例股骨颈骨折、1例胫骨平台骨折和1例肱骨髁上骨折患者X线片未显示骨折线，未行进一步检查而漏诊。Lisfranc损伤仅占全身骨折的0.02%～0.90%，发生率较低，但往往与诊疗方法不正确有一定关系，鉴于其特殊解剖结构，损伤后单纯行X线片检查，往往发生漏诊，对怀疑有Lisfranc损伤者，应常规摄双足正斜位片进行对比，必要时应摄应力位片或CT及三维重建等，以明确诊断[5]。

2.1.2.4 手术时漏诊：主要表现肌腱漏诊患者中。锐器伤多数切口小而深，术中未延长切口或延长长度不够，暴露不满意，且未用止血带，止血不彻底，术野不清楚，尤其是断裂的肌腱断端回缩，难以寻找，若在原切口上盲目钳夹，将会漏诊或造成新的损伤。本组一期经手术探查后漏诊的10例患者均是因为术中未延长切口或延长长度不够所致。此外，术者局部解剖知识不熟悉或修复经验不足也是导致漏诊的一个重要原因。

2.2 防范措施：患者受伤后应及时就医，切勿忽视病情。医师接诊时应详细询问病史，查体细致、规范，常规行X线片检查防漏诊，包括正侧位及邻近关节X线片，必要时加摄特殊位片(斜位、应力片及对比片)等，或行CT、MRI检查，术前对组织损伤要有一个正确的判断，解剖知识应娴熟，术中适当延长切口，充分暴露术野，术中应遵循无血、无创的手术原则，良好清晰的手术视野有利于损伤组织的寻找，以免发生漏诊。对外伤急诊患者应常规坚持“两次检查法”，即首先判断并处理致命损伤，然后再进行全身系统的检查，以求发现所有的损伤。为减少漏诊的发生，Enderson提出“创伤患者三次检查法”，即于患者入院后，再对患者进行一次全面的体检，以补充初诊的不足，取得了较好的效果[1]。

[1] 蒋元斌.创伤骨科疾病的漏诊原因分析与对策[J].实用骨科杂志，2007，13(9)：526-527.

[2] 曲珍贵，孙波，徐磊.手腕部外伤早期处理失误的探讨[J].实用骨科杂志，2007，13(8)：506-507.

[3] 杨金江，王宝军，吴杰，等.跟腱断裂术后并发症的预防及原因分析[J].实用骨科杂志，2011，17(5)：404-407.

[4] 郭自斌，路绪超，朱贤友，等.Maisonneuve骨折的诊治体会[J].实用骨科杂志，2013,19(6)：563-565.

[5] 张飞，郭锦明，刘俊，等.克氏针内固定治疗Lisfranc损伤[J].实用骨科杂志，2013,19(6)：565-567.

(本文编辑：赵丽洁)

2013-12-23；

2014-01-15

王俊灵(1973-)，女，河北景县人，河北省景县人民医院副主任医师，医学学士，从事手外科、创伤骨科疾病诊治研究。

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1007-3205(2014)06-0728-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.041