浅探《审视瑶函》“反对滥用寒凉，力主开通明目”的论治思想

李苑碧，彭清华*

（1.湖南中医药大学2011级硕士研究生班，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院眼科重点学科，湖南 长沙 410007）

浅探《审视瑶函》“反对滥用寒凉，力主开通明目”的论治思想

李苑碧1，彭清华2*

（1.湖南中医药大学2011级硕士研究生班，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院眼科重点学科，湖南 长沙 410007）

中医眼科传统的治疗思想认为“目病多从火论治”，“内障眼病以补益为主”，临诊中发现此治法并不能起到有益的疗效。《审视瑶函》作为中医眼科传承与发展的集大成者，很多治疗思想体现了推陈出新的新颖之处，认为目不因火则不病，但不能一味只用寒凉药物，当辨明虚实，实者用寒凉药物，虚者应辨清证候，过用易发生脉道凝结；内障病虽以肝肾亏虚为主，但也可合并有因虚致实的变证出现，因此提出“反对滥用寒凉，力主开通明目”的眼科治疗思想，对后继中医眼科的治疗具有十分重要的指导意义。

《审视瑶函》；滥用寒凉；开通明目

《审视瑶函》，作者傅仁宇，字允科，生活在万历至崇祯年间，以家传眼科闻名。其长子傅维藩，子承父业，也是眼疾名家，父子二人历经三十余年，在总结《证治准绳》、《原机启微》等著作的基础上，加入傅氏眼科的治疗经验，于明末清初编纂而成。《审视瑶函》自成书以来，对后世眼科疾病的治疗具有重要的意义。传统中医眼科认为“目病多从火论治”、“内障眼病以补益为主”，但此理论难以适用于所有眼病的临床诊治。《审视瑶函》在总结前人的经验后，提出了“反对寒凉、力主开通明目”的治疗思想。本文就其“反对滥用寒凉，力主开通明目”治疗思想进行探讨如下。

1 “目病多火”论

一直以来，眼科都沿袭着“目不因火则不病”的治疗法则，此治则是由金代医家张子和总结眼科疾病发病规律提出的。眼科疾病观其病因病机，外障病大多确为风热外袭，火毒炽盛，肝火上炎；内障疾病多为肝肾阴虚，真精亏损，虚火上犯。在病因上外障病也多是由风、火、毒单独致病或合而发病；内障则多为年老肝肾亏虚，阴不制阳发病。“目为火户”，“目无寒证”。为何目病多从“火”论治，先从以下三方面进行说明。

1.1 五气五志皆能化火

“火”有实火、虚火之分。“五气”、“五志”所伤皆属于实火。“五气”为风、寒、暑、湿、燥，风为百病之长，可挟寒、挟暑、挟湿、挟燥，入里可化热，然目为上窍，居高位，火热之邪最易袭阳位，因此目最易被火热之邪所伤；“五志”为怒、喜、思、忧、恐，五志亦可化火，“五志之内，六欲七情激之，真火随起，故悖怒则火起于肝，醉饱则火起于脾胃，悲哀则火起于肺，房劳则火起于肾，此为五志之火，能致目疾”[1]。发于外者，则五气皆能化火，发于内者，则五志太过亦可化火。

1.2 一水不可制二火

“一水”指肾水，“二火”指君火、相火。 《审视瑶函》曰：“人身脏腑皆火，单有肾水一点以制之。”[2]君火即心火，相火即肾火，所谓“水火既济”，人体才能阴平阳秘，精神乃治。在正常生理状态下，心火和肾水互相升降协调，彼此交通，保持动态平衡。若心肾不交，君火动则相火随之妄动，则会出现心火偏亢，相火的虚阳外越，导致肾阴不足，阴液不能上承濡养于目，目失所养，则神光黯淡，视物昏曚。

1.3 命门之火寄于肝胆

命门相火静而藏之于肾，动则寄于肝胆，借肝胆的疏泄作用而温煦五脏六腑及全身，若肝胆生理功能失常，肝气失于条达，郁滞或升发太过，均会导致命门之火妄动，则虚火内生，肝胆与目有着密切的联系，因而肝胆功能失常则双目亦同时受累。

张子和提出的“目不因火则不病”治疗思想，并不是单纯指用寒凉药物清热泻火，除此之外还有“补水配火、添油济火、填灰养火、滋阴制火、培木生火、升阳散火、抽薪灭火“等不同的治疗“火”的方法。但明代之前甚有很多医家没有深刻谙熟此理，片面理解了“泻火”的涵义，因此滥用寒凉药物治疗眼病的现象比较普遍。

2 反对滥用清热降火法治疗目疾

《审视瑶函》傅仁宇在总结前人的治疗经验后，严厉批判了滥用寒凉药物治疗目疾的做法，诚然眼科病证确实多为“火”所引发，傅氏也认为“目之为窍至高，火性炎上，最易攻犯”，但仍指出“火”应首先辨明虚实，实者当用寒凉药物，虚者应辨清证候，断不可滥用寒药，因而曰：“内有阴虚、冷泪、昏渺、脱阳等症，岂可独言是火，而用寒凉也。”[3]另外过用寒药易损伤脾胃，脾胃乃后天之本，气血生化之源，胃气损伤，则正气不存，邪气可干。傅氏也强调：“寒药伤胃损血，是标未退而本先伤；遂令元气大伤，变症日增。 ”[3]

2.1 目泪

这一病症在五轮理论里被认为是两眦疾病的范围，归为“外障类”讨论，《审视瑶函》中是被分为迎风热泪，无时热泪，迎风冷泪，无时冷泪，总的来说从病因性质上是要分作阴证和阳证，并不是见目泪就归为有“热”。热泪多伴有其他的明显眼部热象，眼眩边赤烂红肿，舌红苔腻脉弦数，病机多为肝肾阴虚，外感风邪，引虚热上越，治疗应以清虚热，祛风为主。《审视瑶函》里收录的羚羊角散，清肝虚热明目，组方以羚羊角为君，辅以玄参、黄芩、羌活、淡竹叶、山栀子等，驱散风邪，清虚火。冷泪则无明显的热象，而往往有气血亏虚、畏寒怕冷的症状，病机为肝肾亏虚，精血不足，治疗以补肝肾，益精血为主。《审视瑶函》里有很多方剂治疗冷泪，阿胶散补肝血，珍珠散温补肝脏收摄泪液，滋补肝肾为主的菊睛丸，温养肝肾精血的椒地丸等。可见目泪一病虽作为外障类来讨论，但该病的治疗却是分证型来治疗的，对于其中的冷泪治疗有多种养肝血，滋补肝肾及温阳法在其中，若但见目泪一病，只知外障目病多火而投以寒凉药物，不辨寒热虚实，轻则不达病所，重则变证丛生。

2.2 “视直如曲”

此病在内障病中大抵相当于西医的年龄相关性黄斑变性。该病的病因病机在中医学里被归纳为“肝肾亏损，精血不足，阴虚火旺，气滞血瘀，脉络不畅”，以肝肾亏损为本。但临床上却不乏有很多具有“虚火”表现的患者，因虚火煎灼津液，脉道不利血溢至脉外的表现，究其根本是由于肝肾亏损，肾阴不足，虚阳上越。治疗应以滋阴补肝肾，清虚火为主，不能见“火”不分虚实就用寒凉药物，导致气滞血瘀，目越昏渺，所以《审视瑶函》里列出了明目地黄汤、龟鹿二仙胶等方剂。明目地黄汤以六味地黄丸加牡丹皮、茯神、当归和柴胡组成，六味地黄丸是滋补肾阴的名方，傅氏在此方中不忘因肝肾亏损精血不足所致的虚火和瘀阻，补益之中加入了清虚火和通利的药物。可见傅氏对疾病证型的把握和治疗原则都洞若观火。

3 力主开通明目治疗内障眼疾

《审视瑶函》曰：“医门十三科，惟眼科最难”[1]，指的就是中医眼科内障病诊断和治疗的困难。又曰：“内障难治者，外不见证，无下手处也，且内障之人，二目光明，同于无病者，最难分辨……”[3]。由于内障病常常无证可辨，常无具体方药对症下药，实为中医眼科棘手之域。在传统的治疗方法上，内障病多采用补益的方法治疗，但在临床实践中却逐渐发现单纯使用补益疗法并不能对所有内障眼病起到有益的疗效，有的甚至越进补目越昏渺。自刘完素开启了“玄府学说”理论思想，到傅仁宇首创“通光脉道”的治疗思想，内障眼病的治疗也从单一的补益法发展为以通目法为主要治则的活血化瘀、祛风散邪等多种治疗方法。

内障眼病为何传统以补益法为主，其理论基础为目与肝肾的联系。肝肾同源，精血同源，肝主疏泄贮藏血液，肾主藏精，肾精在全身各脏腑器官的布散有赖于肝的疏泄功能，肝为刚脏，体阴而用阳，易生风化燥，依赖肾精的濡养得以避免生风；另外，二者精血同源，精血可以互化，肝血不足可补肾精，肾精不足可补肝血。因此肝肾在生理病理上有着密不可分的联系。由此可以得知，眼中的神膏、视衣等皆有赖于肝肾的精血滋润濡养，因此内障病一直以来就多从补益肝肾论治。

刘完素的“玄府学说”[4]，开创了内障眼病“开通明目”治疗思想的理论先河。“玄府学说”以《内经》五运六气学说为基础，提出“玄府”是广泛存在于各种组织内部的腠道和门户，肉眼难以观察，是人体赖以维持生命的精、气、血、津液升降出入的通道，玄府不通，则气血津液逆乱，不得升降出入，导致各种病症出现。刘完素的“玄府学说”为辨明中医眼科内障病的病因病机建立了理论基础。目为肝之外窍，刘氏认为眼睛也是“玄府”，玄府以通为和，在治疗目疾时要注意“通”的治疗原则。

傅仁宇在“玄府学说”的基础上提出“通光脉道说”。由于内障眼病一直以来多是从滋补肝肾入手，“肝肾无病，则目决不病”，因此在遣药组方上以补益的治疗原则为主。傅氏推陈出新，提出“眼乃五脏六腑之精华，内有脉道孔窍，如地下泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣”。若不能谙熟此理，则越进补，目越昏渺，可见傅氏十分重视“通”对内障眼病的治疗。陈达夫教授也在《中医眼科六经法要》中指出：“如果肝经的玄府通畅，肝气即能上升…五脏之精，各展其用，则能分辨五色。”[1]内障眼病由于病程较长，病势常常缠绵反复，有的病甚至需要终生治疗，因此久病多有瘀滞，在治疗上就需要有开通祛瘀的方法加入。

因此在《审视瑶函》中对于内障眼病的治法有不同于补益肝肾法的祛风散邪、活血化瘀、化痰泄浊等治疗方法，应用于内障眼病的不同病程，均在理论上体现了“通光脉道”的治疗思想。书中提到的治暴盲病的主要方剂，气血郁滞型用加味逍遥散，旨在祛邪，解郁，开导神光；瘀血阻滞型，可选用血府逐瘀汤或通窍活血汤，祛除瘀血，通利脉道。云雾移睛一病，虽以肝肾亏虚、气血亏虚为主要病机，但在此基础上出现湿热壅结，神水停滞不动，眼前如有物状漂浮，在补益肝肾气血的基础上需要加入通利的药物，因此《审视瑶函》提出猪苓散、羚羊羌活汤等方剂，其中猪苓散中的猪苓、木通、萹蓄、车前子清热利水，体现了利水通利的治疗原则。青盲一病，在《审视瑶函》中是这样描述的：“此症乃玄府幽深之源郁遏，不得发此灵明尔。”[1]此病的病因病机多为年老肝肾亏虚，精血不能上承濡养于目；或七情所伤，肝胆气郁，气机阻滞；或为湿热痰瘀壅滞等。归结起来大致为肝肾亏虚，目失所养，玄府郁闭，神光不得发越。所以开通明目的治疗思想在青盲病上体现得尤为重要，书中列出的镇肝明目羊肝丸，加入了羌活、菊花和细辛，取其开通散邪以明目之意；肝气郁滞者用逍遥散加减；气血瘀滞者用王肯堂的通窍活血汤。这些方剂都体现了开通明目法治疗内障眼病的思想。

不论何种病证，在治疗方法上都需要强调识证辨证，万不可拘泥于教条本身，若仅以“目不因火则不病”就一味的只使用寒凉药物治疗目疾，对证则已，不对证则变证丛生，寒药过用易发生脉道凝结瘀阻；内障眼病本身病证复杂，虽以肝肾亏虚为主，但也可合并有因虚致实的变证出现。因此，《审视瑶函》中提出的“反对滥用寒凉”，“力主开通明目”治疗思想对后世中医眼科的治疗具有十分重要的指导意义。

[1]明·傅仁宇.审视瑶函[M].上海：上海人民出版社，1977：38-39.

[2]王承佑.论目病多火[J].四川中医，1982，15（6）：47-48.

[3]和中浚.带您走进《审视瑶函》[M].北京：人民军医出版社，2008：21-23，45-48，221-222，232-233.

[4]高健生，接传红，张丽霞.刘完素“玄府学说”及其对中医眼科学的指导意义[J].中医杂志，2008，49（7）：584-587.

（本文编辑 李路丹）

Investigation of Chinese Ophthalmology Treatment Theory from “Shen Shi Yao Han“

LI Yuanbi1,PENG Qinghua2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan,410208;
2.Key Discipline of Ophthalmology of Chinese Medicine，the First Affiliated Hospital of HUCM, Changsha,Hunan,410007)

The traditional Chinese medicine treatment of ophthalmic thought that "eye disease mostly derives from the fire ofgovernance" and "cataracteye can benefit from nourishing".Gradually,itwasfound thatthesetheoriescannotbefully applicable to the clinic."Shen Shi Yao Han"which was a heritage and the development neview of traditional Chinese ophthalmology.Many treatment ideas embodied innovations.For example,eye disease usually was caused by the fire,but it can not only use or over use cold drugs,it will lead to pulse road condensed.Hence,the treatment thought of"object to overuse cold drug"is very important for the subsequent treatment of ophthalmic deseases.

Shen Shi Yao Han;cold drugs abuse;Chinese Ophthalmology;treatment thought

R276.7

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.04.002.003.03

2013-09-29

李苑碧，女，在读硕士研究生，研究方向：青光眼的研究。

*彭清华，男，教授，主任医师，博士研究生导师，E-mail：pqh410007@126.com。