浅析升陷祛瘀利水法治疗心衰病

陈海莺，陈新宇

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

浅析升陷祛瘀利水法治疗心衰病

陈海莺1，陈新宇2*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

心衰病是临床常见疾病，其病位主要责之心、肺二脏腑。心肺同居上焦，其功能的发挥，赖胸中宗气的支持。故根据张锡纯“大气下陷”理论，以“升陷祛瘀利水”为大法治疗心衰病，能取得较好的疗效。

心衰病；大气下陷；升陷祛瘀利水

关于心衰病的中医文献最早见于王叔和《脉经》：“心衰则伏”，并明确指出该病主要临床症状表现为喘息、冷汗出、水肿、脉沉伏等，与心、肺二脏关系密切。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”说明宗气可支持心肺的功能活动。清·张锡纯云“大气积于胸中，为后天全身之桢干”，认为大气（即宗气）有撑持全身的作用。据此，临床治疗心衰病时，多遵张锡纯大气下陷理论[1]191，以“升陷祛瘀利水”立法，多取佳效。

1 “大气”对心肺功能的影响

最早见于《灵枢·五味》有关“大气”的论述：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”明确提出了“大气”的概念及主要生理功能，但对“大气”生理功能认识最深刻，且以此作为指导临床治疗者当首推张锡纯先生。

张氏在学习《黄帝内经》及前贤论著时，发现“大气积于胸中，为后天全身的桢干”、“祖（元气）为一身之远命脉，宗为一身之近命脉，命脉虽有远近，其关于人身之紧要同也。”并根据 “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”，提出“大气”具有两方面的生理功能：一是推动肺脏，维持正常的呼吸功能，且上走息道以形成声音；二是灌心脉，“宗气充则气血调畅，心神得养，脑力敏捷，精神振作”。即灌注到心脉的大气，具有推动心脏搏动、调节心率和心律等功能。

综上所述，心、肺的生理功能依赖“大气”的支持，“大气”的盛衰关系着呼吸的强弱、气血的运行、心搏的强弱及其节律等。

2 大气下陷为心衰病的主要病机

《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣……年六十，阴萎，气大衰，九窍不利。”说明年老之后，气血的衰减是生命的自然规律。而 “大气”也随着身体的衰老而出现各种虚衰的症候，其中“大气下陷”是最常见的表现。大气下陷不能支持心、肺“行呼吸”及“行气血”，出现喘息、冷汗出、水肿、脉沉伏等，即心衰病的临床症状。

瘀血内阻是心衰病重要的病因病机。《黄帝内经》曰：“少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，此即“大气”虚而下陷不能助心推动血液在脉中正常运行而见瘀滞之象。心衰病患者大气下陷，瘀血内阻，阻于肺则见肺不能宣降而呼吸困难，阻于胃则见胃不能受纳腐熟而食少纳呆、腹胀，阻于心则见胸闷、心悸、胸痛，甚则心跳停止。

肺的“通调水道”功能失调导致水饮内停。大气下陷不能助肺输布水液到全身各处，故可见水饮内停的各种症状，如呼吸困难、水肿、咳嗽咯痰、双肺啰音、纳差、小便减少等。呼吸困难是“心衰病”最为常见的临床症状，因大气下陷不能助肺行呼吸而出现呼吸急促，动则喘甚，或胸闷，夜间端坐；或喘促痰鸣，甚则咯粉红色泡沫痰。此时若判为“喘证”，按宣肺平喘法治疗，难以取效，甚至会导致患者病情加重，危及性命，若按“大气下陷”处置则能奏效。如张锡纯曾治一喘促患者，经他医治后，喘促虽减，但仍不能止，并可见捶背部后呼吸可稍顺畅，按其脉虽不数，但仍沉濡。张氏认为此为大气下陷之证，治以黄芪、知母、桂枝益气升陷而取效。

综上所述，大气下陷不能支持心、肺功能的正常发挥，导致瘀血内阻，水饮内停等各种临床表现；而病理产物瘀血、水饮形成后又使经络不通、气机不畅，加重大气下陷；瘀血可加重水饮内停，水饮内停进一步导致瘀血内阻，此即“血不利则为水”、“水病累血，血病累气”，相互影响，共同导致心衰病的发生和发展[2]。

3 升陷祛瘀利水法治疗心衰病

“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘……或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”[1]191故张锡纯常用补气之法治胸中大气下陷所致之心衰病，即用升陷汤（生黄芪6钱，知母3钱，柴胡1钱5分，桔梗1钱5分，升麻1钱）以治疗大气下陷证。方中黄芪既善补气，又善升气，“且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用”；因黄芪性热，故加知母以制其热；柴胡能引下陷之大气自少阳经而上，升麻能引下陷之大气自阳明经而上，而桔梗为舟楫能载诸药之力上达胸中。五药并用而成升举“大气”之功。现代医家根据张氏“升陷”思想治疗心衰病，常常可以取得好的疗效。如张万义等[3]治疗老年慢性充血性心力衰竭患者42例，“升陷汤”组的临床症状和心功能改善方面均明显优于对照组；而李庆[4]则通过临床观察发现升陷汤在治疗慢性心力衰竭中能够明显降低患者B型钠尿钛（BNP）水平。

张氏升陷汤为治疗心衰病之本而设，对于大气下陷所致的瘀血与水饮，则需另加他药，组成升陷祛瘀利水之方。临床上治疗心衰病时，针对瘀血内阻，多用丹参、川芎、儿茶。丹参具有活血祛瘀之功，且其活血而不伤正，现代药理学研究也证实丹参具有扩张冠状动脉、改善心肌能量代谢、抑制血栓形成等作用[5]，因此丹参注射液、丹参滴丸等丹参相关中成药成为心血管科常用药物；川芎具有活血化瘀之效，且其有上升之性，用于心衰病，即可祛瘀血，又可引药上达胸中；儿茶性凉，归心、肺二经，在心能活血祛瘀，在肺能清肺化痰，且《饮膳正要》言其能“利小便”，故又可利小便以消水肿。针对水饮内停，多用薏苡仁、茯苓和白茅根。薏苡仁、茯苓为药食同源之物，性温和，既能利水消肿，又能培补中土，最适合心衰病患者；张锡纯认为白茅根“善利小便……又能入肺清热以宁嗽定喘”，用于心衰病既可利水消肿，亦能平喘。另外心衰患者多因大气下陷、瘀血水饮内停致纳呆食少，因此加用鸡内金。鸡内金为鸡之消磨食物、石粒之所，为健补脾胃之妙品，有以形补形之意，且鸡内金最善消磨，张氏认为“凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞而病始可愈。”

以上诸药，以升陷汤升大气，且补大气；丹参、川芎、儿茶、鸡内金等活血化瘀；薏苡仁、茯苓、白茅根利水消肿，共奏升陷祛瘀利水之功，用于心衰病，标本同治，攻补兼施。

4 典型病案

陈某，男，57岁。因“反复胸闷、气促4年，伴双下肢浮肿1 d”来门诊求治。患者曾多次因上述症状反复发作住院治疗，经治疗后症状可缓解。此次患者无明显诱因突发胸闷，气促，端坐呼吸，伴双下肢浮肿。患者因拒绝住院治疗，遂来门诊就诊。症见：胸闷、气促，活动后尤甚，稍感背紧发冷，乏力明显，纳呆，小便量少，大便质稀，近日起病以来体质量增加4 kg，面色暗黄，唇发绀，舌暗，苔白滑，脉沉濡。辅助检查 心脏彩超：（1）全心扩大，以左心更为明显，室壁运动异常；（2）二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度返流；（3）主动脉弹性减退；（4）左心功能减退。肝胆胰脾彩超：肝大，肝静脉、下腔静脉扩张，考虑肝脏瘀血。根据患者其舌脉象、体征，辨证属大气下陷，瘀水内停，予以升陷祛瘀利水之升陷汤加减。

方组：生黄芪 24 g，知母 12 g，柴胡 6 g，升麻4 g，桔梗 6 g，丹参 10 g，当归 12 g，泽泻 10 g，薏苡仁 15 g，茯苓 10 g，白茅根 10 g，鸡内金 10 g，白芍15 g，甘草9 g。服用汤剂7 d后复诊，患者双下肢浮肿明显减轻，服用汤剂半月后活动后气促较前缓解明显，无明显夜间端坐呼吸。视患者面色较前红润，舌暗苔薄，脉沉。嘱患者停汤药，另处方：生黄芪 24 g，桔梗 6 g，升麻 4 g，柴胡 6 g，知母 12 g，白术 10 g，茯苓 15 g，丹参 15 g，赤芍 10 g，鸡内金10 g，甘草3 g。上药做成丸剂长期服用，并嘱患者长期食用山药薏苡仁粥。2年后随访，患者诉未再住院治疗。

按：本例患者因反复胸闷、气促4年就诊，唇干，舌暗，双下肢浮肿，水肿、血瘀症状明显，心脏彩超亦提示患者心功能明显减退。四诊合参，辨证为大气下陷，瘀水内停所致心衰病，予升陷祛瘀利水法治疗，汤药治其急，丸药固其本，标本兼治，取得满意的疗效。

[1]清·张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社，1985.

[2]李忠业.论温养宗气法治疗心衰病的意义[J].中医药通报，2012，11(6)：41-43.

[3]张万义，邱云卿，张万芬，等.升补宗气法治疗老年慢性充血性心力衰竭疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2004，24（1）：43.

[4]李 庆.升陷汤治疗慢性心力衰竭30例临床观察[J].新中医，2013，45（3）：29-30.

[5]廖天南.丹参治疗冠心病的有效成分分析及其药理学探析[J].中医临床研究，2012，4（21）：32-33.

（本文编辑 李路丹）

Application of ascending Qi,removing stasisand promoting diuresis methods in heart failure disease

CHEN Haiying1,CHEN Xinyu2*
(1.Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China;2.The First Affiliated Hospital,Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410007,China)

Heart failure disease is a common clinical disease.According to the theory of traditional Chinese Medicine,the pathogen of this disease is related to heart and lung.Heart and lung belong to upper-Jiao and their functions rely on the support from pectoral Qi.According to the"Da Qi Xia Xian"(sinking of pectoral Qi)theory from ZHANG Xichun,the methods of ascending Qi,removing stasis and promoting diuresis could be significantly effective on heart failure disease.

Heart failure disease;Da Qi Xia Xian(sinking of pectoral Qi);ascending Qi,removing stasis and promoting diuresis

R256.22

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.03.002.004.03

2013－10－08

国家自然科学基金资助项目（81173213／H2708）；湖南省科技厅科技计划项目（2011FJ3042）。

陈海莺，女，本科，研究方向：心血管疾病中医研究与防治。

* 陈新宇，男，主任医师，E-mail：chenxinyuchen@163.com。