19例新生儿肠造口术后的护理

陈赢赢，郑色秋，张 静

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325027）

肠造瘘是抢救治疗患有肠坏死、肠穿孔、肛门直肠畸形、先天性巨结肠且一般情况差无法行根治术婴幼儿的常见手术方式[1]，将肠管放在腹壁,做成暂时性人工肛门，其目的是解除肠梗阻，尽早恢复肠道畅通和血液供应，或使粪便暂时不进入远端结肠[2]。由于患儿年龄小、组织娇嫩、各系统发育未成熟、免疫力低、易感染、不配合，肠造口的并发症发生率较成人高[3-4]，若护理不当会增加患儿痛苦,不仅影响二期手术的效果,还会影响患儿生长发育甚至危及生命[5]。加强新生儿肠造口术后合理喂养和造口皮肤的护理，可为二期造口还纳术创造良好的手术条件，现将我科2011年8月—2013年1月行肠造瘘口术的19例患儿护理经验报道如下。

1 临床资料

本组共19例，男12例，女7例，足月儿11例，早产儿8例。出生胎龄29～40周，平均35.2周，出生体质量0.87～4.03 kg。先天性肛门闭锁10例，新生儿坏死性小肠结肠炎5例，新生儿肠穿孔3例，先天性巨结肠1例。1例因家长经济困难放弃治疗，其余18例住院期间未出现严重并发症，病情稳定后带造口出院，3～6个月后行二期造口还纳术。

2 术后护理

2.1 密切观察生命体征变化，加强保暖 新生儿由于体温调节中枢发育未完善，尤其早产儿皮下脂肪较薄，体表面积相对较大，易受外界冷环境影响发生新生儿低体温、新生儿硬肿症等并发症[6]。在实施外科手术后较成人易致低体温，低体温持续时间长可直接影响其预后[7]。本组患儿术后入NICU时，采用新生儿低温体温计测量体温，8例患儿体温35.0～35.9℃，11例患儿体温36.0～37.2℃。将足月儿置于辐射床，早产儿置于暖箱内保暖,全身裸露,妥善固定体温监测的传感器探头,设置报警限值为患儿腹壁温度36.3～36.8℃，每小时监测体温变化。本组低体温者头部戴帽子减少散热，2～4 h后体温上升至36.5～37.5℃，且肢端温暖。本组肠造口手术患儿均采用全静脉麻醉方式，术后麻醉未醒，带气管插管入NICU，予呼吸机辅助通气，去枕平卧，头偏向一侧，减少呼吸道阻塞的危险[6]，麻醉清醒后采取头高脚低位，本组患儿呼吸机支持l～12 d撤机，无二次气管插管。

2.2 保持胃肠减压管通畅，重视肠管血液循环 术后常规留置胃管，持续胃肠减压，每4 h用注射器抽吸胃内容物。每班测量腹围并记录,观察腹胀程度,胃肠减压引流液的量、颜色及性状。本组8例患儿术后胃肠减压见浅咖啡色液体5～10 mL/d,未予特殊处理，2 d后引流液变清。1例患儿胃肠减压期间出现呕吐、引流液过少,考虑引流不畅,予检查胃管刻度,调整胃管位置,用生理盐水10 mL冲洗胃管后恢复通畅。造口开放后每班观察并记录造口肠管的血液循环情况，正常肠黏膜是鲜红色,布满毛细血管[2],若肠黏膜失去光泽或变黑,则为血液循环障碍所致,注意肠造口有无回缩、出血及坏死,本组患儿术后均未发生造口回缩、坏死情况。

2.3 营养支持

2.3.1 静脉营养 术后的应激反应使体内三大营养物质加快分解代谢，加上患儿术前禁食和胃肠减压，加重了机体的蛋白质和热量失衡[8]。因此营养支持对维持术后机体正常代谢、恢复功能及减少术后并发症和病死率具有重要意义。禁食期间给予全静脉营养，供给热量为 80～90 kcal/（kg·d）。本组患儿因需输入刺激性强、浓度高、渗透压高、黏稠性药物及长时间持续大量地输液，故予合理安排输液计划：血制品优先输注,3 h内匀速注入，同时监测血糖变化；血管活性药物单独经静脉输注；用输液泵控制输液速度并每小时观察记录1次，保证静脉输液通畅，防止输液外渗致局部软组织坏死。为降低静脉营养液对血管壁的损伤及减少经常性静脉穿刺，本组患儿采取经中心静脉输液，15例给予PICC，4例给予颈内静脉置管。

2.3.2 胃肠内喂养 造口开放有大便流出、肠鸣音恢复正常后，开始微量喂养。本组患儿术后3～10 d开始喂养，1～2 mL/次，每3 h 1次，逐渐过渡为持续喂养1 mL/h，输液泵匀速泵8 h停2 h，根据其对喂养的耐受性逐渐增加奶量,每日增加奶量20～30 mL。经口喂养不耐受者先鼻饲喂养，加强对患儿非营养性吸吮的锻炼。本组13例患儿直接经口喂养，6例先鼻饲喂养，4～10 d后改经口喂养。喂养过程中观察患儿有无腹胀、呕吐及造口排出物的性状、颜色等情况。早产儿给予低出生体质量儿液体配方奶，长期腹泻、营养不良的患儿选择乳蛋白深度水解配方奶粉（蔼儿舒）。本组患儿1例空肠造口排出物多为未消化的奶液，予以食用蔼儿舒奶粉，持续喂养，用输液泵匀速泵入1 mL/h，4 d后造口每日排出物性状由稀变稠，量减少。

2.4 造口护理

2.4.1 造口排便的管理 由于没有括约肌的控制，小儿造口排便没有规律，造口流出的大便对造口周围皮肤产生刺激，很容易引起并发症。造口排便管理直接影响患儿及其父母的生活质量。本组采用康乐保一件式儿童造口袋护理，2人协作,取患侧卧位，助手固定患儿双下肢，暴露造口部位，注意保暖，予安慰奶嘴安抚，保持安静。用尺子测量造口基底大小，根据其大小和形状裁剪造口袋底盘开口，使造口边缘与底盘开口间隙2～3 mm，用生理盐水棉球清洁造口及周围皮肤，将3M皮肤保护膜（不含乙醇可以直接喷涂在婴儿皮肤表面，可形成无色透明膜[9]）均匀地喷洒在造口周围皮肤上，将造口袋排放口向外与身体纵轴垂直，底盘对准造口平整地贴上，用指腹按压粘贴胶，使粘贴胶紧贴皮肤，封住排放口，再将透明敷贴纵向剪成两半，以4个半张敷贴将造口底盘四边封边加固，避免患儿活动引起底盘翘起。新生儿皮肤嫩，频繁更换造口袋容易对皮肤造成机械性损伤，造口袋底盘如无渗漏，5～7 d更换1次。造口袋内容物超过三分之一及时予清理，冲洗时取患侧卧位,操作者将造口袋尾端夹子打开，用20 mL或50 mL注射器抽取温生理盐水，连接12号肛管注入袋内稀释粪便然后抽出，反复冲洗直至干净，排尽袋内空气，将袋尾端夹子夹紧，安置患儿于舒适卧位，做好记录，整个操作过程动作轻柔、注意保暖、安全。

2.4.2 并发症的观察及护理 小儿肠造口并发症发生率很高[10]，国内文献[11]报道回肠造口术后并发症为16.3%～53.8%，粪水性皮肤炎占造口周围皮肤并发症的22%。回肠造口粪便特点为稀薄的水样便，不成型，量较多且无规律，容易漏出，并且含有大量消化酶，对皮肤有较强的腐蚀性[12]，易引发皮肤表面溃疡。本组2例回肠造口患儿出现造口周围皮肤潮红、水肿、糜烂，采用生理盐水棉球清洁造口周围皮肤，然后涂抹护肤粉，去除多余浮粉后喷3M皮肤保护膜，再重复涂粉及喷膜步骤2～3次，以达到严密保护的效果。造口护肤粉是水胶体皮肤保护剂，可促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合[4]。用防漏膏填平造口周围皮肤凹陷处，将造口袋底盘裁剪后粘贴在3M水胶体敷料上，敷料自动吸收糜烂皮肤渗出液，标记更换时间，2～3 d更换1次造口袋，及时清洗皮肤，减轻粪便对皮肤的刺激，一旦发现粪水渗漏，随时更换造口袋。本组2例患儿4～6 d后皮炎愈合，无皮炎再发生现象。造口肠管脱垂是指肠黏膜层或全层肠壁松弛或脱出，脱出可长达20 cm。Steinau等[13]研究指出，造瘘口肠管脱垂的发生率高达38.2%，肠管脱垂原因可能与造口处切口过大或术后腹胀、咳嗽等使腹内压增加有关。术后保持患儿安静，禁食期间给予安慰奶嘴减少哭闹，必要时遵医嘱予药物镇静，注意保暖、预防呼吸道感染、保持大便通畅，尽量减少或避免腹内压升高。本组1例横结肠造口术患儿哭闹后肠管脱垂，可复位，故未做特殊处理。

2.5 出院宣教 新生儿肠造口为临时性造口，二期关闭造口一般选择在术后3～6个月。患儿年龄小，完全需要家长照护，肠造口给患儿家长带来的不便及一些问题的出现往往在出院后变得明显[14]。对家长进行造口知识宣教和操作指导，讲解家庭护理对新生儿肠造口非常重要，介绍造口护理成功案例，使他们有勇气面对现实。出院前1周，向家长示范造口袋及造口护理产品的使用和更换技巧，造口周围皮肤清洁与观察，造口的认识，讲解造口的正常状态、常见并发症，指导家长喂养注意事项，观察腹部体征，造口的排便量、性状及颜色等。鼓励家长在护士监督下亲自动手操作，确保家长熟练掌握。请家长观看肠造口健康教育VCD，并提供造口知识的书面宣教资料，告知日常生活注意事项及何处购买造口用物。定期肠造口门诊随访，及时发现造口并发症，为造口患儿提供固定就诊的场所，提高造口患儿的生活质量。

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