动机性访谈在医学卫生领域的应用及展望

涂骁玲 综述；唐世明 审校

（杭州师范大学护理学院，浙江 杭州 310036）

随着人们生活行为方式的改变和医学科学技术的发展，人均寿命不断延长，人们对自身健康状况也越来越重视，自身预防保健意识和生活行为方式，对其产生维持健康动机起到促进作用。动机性访谈（motivational interviewing，MI）正是一种能够促使患者自觉改变其行为和情绪的有效方法。它是由Miller于1983年首次提出,是一种以患者为中心，着眼于改变患者内在动机，从而达到改变其行为和解决患者矛盾情绪目标的咨询方法[1]。访谈人员在访谈过程中，坚持表达同情(expressing empathy)、维持自我效能 (supporting self-efficacy)、回避抵抗(rolling with resistance)、彰显 差 异(developing discrepancy)4大原则，经过评估、讨论、总结3个阶段，鼓励患者参与自身的治疗和提高自我效能[2-4]。随后，Rollnick对动机性访谈的方法和技巧做出了详细的阐述[5-6]。目前，常用的访谈技巧包括OARS(O-open-ended questions、A-affirmations、R-reflective listening、S-summaries，开放式提问、认可、反馈式倾听、总结)和意愿标尺(readiness ruler)2种[7-8]。笔者从应用领域、访谈人员、访谈对象、实施效果与评价指标等方面阐述动机性访谈的研究进展，为今后深入研究提供参考。

1 国内外研究现状

1.1 应用领域 动机性访谈因其具有较强的针对性与普适性，而应用在物质滥用、行为改变、健康促进、疾病预防、行为依从性等领域。在国外，Miller最早成功将动机性访谈应用于酒精依赖患者戒酒的研究中[1]，随后推广到与生活行为方式密切相关的吸烟[9-11]、物质滥用[12]等不良行为的改变中。也有研究者将其应用于高血压[13-14]、糖尿病[15-16]等慢性病管理以及急性脑卒中[17]、心功能衰竭[18]、进食障碍[19]、HIV[20-21]等临床研究中。此外，肥胖症[22-24]也是动机性访谈常涉及的研究领域之一。在国内，应用领域主要集中在住院患者不良心理情绪[25-29]的疏导和遵医依从性[30-33]的改善两方面。

1.2 访谈人员 在国外，访谈人员的学历和职业各不相同，包括临床医生[24，18]、护士[15-16，22]、社区卫生保健人员[20，14]和心理咨询师[21，24]，以及医学相关专业的高校博士生和研究生[11]。在正式访谈前，访谈人员要接受角色扮演、治疗指南实践[9]、教学法和结构式阅读[11]等培训。国内访谈人员大都为护士[25-28]，也需进行动机性访谈的专业培训。除此之外，各研究中对护士的资质要求不同，诸如具备“国家心理咨询师”证书[25]、10年以上的工作经验[30]、或护师及以上职称等条件[33]。然而，目前国内外都缺乏相应的培训考核机制，用以评估访谈人员是否具备访谈能力。

1.3 访谈对象 随着动机性访谈在医学卫生领域研究的不断深入，访谈对象从最初的酗酒、吸烟等不健康行为人群，拓宽到慢性病患者[13-16]、住院患者[17-19]以及疾病高危[34-35]人群等。在国外，研究通过伦理委员会的审查合格后，访谈人员方能根据研究需求，从社区、学校、医院中招募访谈对象。在国内，由于研究多集中在医院，访谈对象一般为患者或患者家属[25-29]。

1.4 访谈实施与效果

1.4.1 访谈的实施 在动机性访谈的过程中，访谈人员应用 OARS[22，34]和意愿 标尺[10，18，20]等 访谈技 巧，帮助患者达到行为或情绪改变的目的。访谈形式可以是一对一、面对面交流[9，10，13，15]，也可以 是电话访谈[14，16，34，37]。 访谈可每周[9，24]进行，也可每月[14，23]进行，一个周期一般为 1～2 次[14，25-26，30]，每次 15～60 min[9，14，16，24，30-31]，持续时间为 1～12 个月[9-10，14，17，22]。

1.4.2 访谈的效果 Rongkavilit C等[21]为帮助糖尿病患者识别疾病和自我管理，让访谈对象接受每月1～2次自我监测、饮食管理等内容的访谈，连续访谈3个月后，发现他们的自我管理能力提高。Watkins等[17]对干预组199例急性脑卒中患者,每周进行30～60 min访谈，12个月内死亡率为6.5%，而对照组为12.8%。可见，动机性访谈对脑卒中患者死亡率降低可能产生一定作用。

在吸烟和酗酒干预的应用中，通过行为动机的改变，以达到控制吸烟、饮酒的频率和量的效果。但有研究者指出[9]，经过一次60 min面对面的动机性访谈，在随访3个月后发现，妇女饮酒习惯改变，酒精暴露的危险降低，但在每天饮酒的妇女中效果不明显。此外，1项关于吸烟青少年的研究[10]证实，动机性访谈对吸烟年数长、且量多者效果不够显著。可见不健康行为的持续时间和发生频率，是影响动机性访谈效果的潜在因素。

在肥胖症的研究中，研究者发现，父母对动机性访谈的认同感有助于肥胖儿童在饮食结构和运动方式的改变；访谈6个月能降低青少年的体质量指数；访谈3个月对改善老年人肥胖也有效，而且对女性的效果优于男性[22-24]。

1项关于神经外科患者术后心理健康状况的研究显示[25]，每周1～2次，每次30 min的动机性访谈，可以减轻患者的焦虑情绪。彭丽丽等[27]对围手术期脑肿瘤患者，在手术前4 d每天做1次30 min的动机性访谈，探讨不良认知和应激反应，结果显示其焦虑水平明显低于对照组。而曹雪群[30]在术前第1天和术后第3天对患者做动机性访谈，每次60 min，发现患者出院后服药依从性提高。在COPD患者氧疗依从性的研究中[31]，访谈过程与曹雪群类似，不同在于访谈时间为入院第2天和出院前日。

由以上信息可见，临床应用访谈在一定程度上是有效果，但访谈人员在选择访谈时间、次数上存在差异，且选择依据不够明确，为此，这将是今后动机性访谈研究的内容之一。

1.5 访谈评价指标 访谈评价指标主要分3类：第1类是生物学指标，如血压值[13-14]、血糖值[15-16]、BMI[22-24]等。研究对象在接受访谈后，主动调整自身行为方式，促进自身健康状况的好转，通过监测生物学指标的改变，以间接评价动机性访谈的效果，这类评价指标常用于高血压、糖尿病、肥胖症等具有典型生物学指标的临床疾病中。第2类为社会心理学指标。如黎彩红[28]用心理症状自评量表，对乳腺癌患者克服其行为转变过程中的矛盾情感进行评估；彭丽丽等[27]采用汉密尔顿焦虑量表，评估访谈后围术期脑肿瘤患者术前焦虑水平。第3类为其他。Damaris[9]在访谈期间，记录研究对象吸烟的次数和量，3个月后检测吸烟次数和量的变化；而曹雪群等[30]在结束访谈1个月后，采用自设随访问卷，检验患者的服药依从性。

2 存在问题与展望

2.1 当前动机性访谈研究存在的问题 综上所述，动机性访谈不同于传统的医学模式，它强调整个访谈过程中以患者是主体，访谈者与患者共同制定行为方式改变的方案。研究已证实，动机性访谈不仅可以改变患者不良健康行为，而且提高慢性病自我管理能力，还能提高住院患者心理健康水平和遵医嘱依从性。需要指出，动机性访谈虽已广泛的应用，但仍存在研究的空间。

第一，文献阅读中发现，不同的研究人员，对研究对象访谈的时间、频率存在差异，国内外在实施的时间和频率上没有统一标准，需进一步确认。

第二，访谈者培训前需经过专业培训，但在动机性访谈培训内容的设置上，国内外都无统一标准，故如何就培训内容及培训标准形成严格统一的规范，是今后的研究方向之一。

第三，目前，虽有大量研究证实访谈在短期内可以取得显著效果，但Damaris[9]随后6～12月内的随访中发现，访谈效果减弱，故需进一步探讨动机性访谈以维持其访谈效果。此外，研究普遍采用一对一面对面的访谈形式，存在耗费人力、财力等缺点，今后可根据具体情况尝试其他形式的动机性访谈。

2.2 展望 环境污染、食品安全、工作压力增大等问题，使得各种疾病的发病率上升，疾病的预防和管理成为重要的医学研究领域。各地医学院校也成立健康管理专业，目的是培养专业人才为健康管理做贡献。动机性访谈能够改变患者行为方式，从而间接促进个体健康。因此，如何推广应用动机性访谈，使其更好辅助于健康管理，是未来研究的方向之一。

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