1例溺水致溶血性肾功能衰竭患者连续性血液净化治疗的护理

陈 丽

（浙江医院，浙江 杭州 310013）

溺水指大量水吸入肺内，导致人体缺氧、窒息的危急病症。溺水后，机体的呼吸、循环、血液、物质代谢等均发生严重紊乱。淡水淹溺时，低渗水可从肺泡渗入血管中引起血液稀释，血容量增加及低钠、低钙、低氧、溶血和高血钾等。血钾增高，可使心脏骤停。溶血后过量的红细胞碎片、游离血红蛋白堵塞肾小管而出现急性肾功能衰竭[1]。溺水所致溶血性肾功能衰竭病例较少见。2012年8月2日我院收治了1例溺水致溶血性肾功能衰竭患者，通过连续性血液净化治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT）11 d，病情稳定后再转肾内科血液透析治疗14 d，临床治愈出院。现将我科进行CRRT的护理体会总结报道如下。

1 病例介绍

患者，女性，29岁，2012年8月2日凌晨，醉酒后溺水，2 min后救起，发现意识丧失，家属即刻予人工呼吸、胸外心脏按压，8 min后由“120”急送至我院急诊科。当时心跳、呼吸停止，立即行心肺复苏术、气管插管等抢救治疗，2 min后恢复自主心跳，叹气样呼吸，出现酱油色尿，血压波动明显，为进一步抢救治疗收住ICU。入院时:体温 38.9℃，呼吸 30次/min，心率 126次/min，血压 81/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏迷状态，气管插管，气道内有大量的血性分泌物，酱油色尿，少尿。血气分析：酸碱度7.07，二氧化碳分压39.3 mmHg，氧分压51.8 mmHg，剩余碱 -18.3 mmol/L；血常规：白细胞计数42.5×109/L，中性粒细胞 97.7%，血红蛋白 98 g/L,血小板计数51×109/L；生化示：肌钙蛋白2.150 ng/mL，尿素氮 32.33 mmol/L，肌酐 524.78 μmol/L，钾 5.6 mmol/L，钠 129.2 mmol/L，氯90.9 mmol/L；凝血功能示：凝血酶原时间45.9 s，部分凝血酶时间43.0 s，凝血酶时间59.3 s，国际标准化比率3.38。入院诊断为：溺水，心肺复苏术后，溶血，急性肾功能衰竭，急性肺水肿，高钾血症，低钠低氯血症，代谢性酸中毒。

入科2 h内，建立股静脉临时血管通路行连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）， 采用百特 ACCURA 机器，HF 1200滤过器及配套管路；治疗处方：置换液为成都青山利康药业有限公司生产的血液滤过置换基础液，每4 000 mL基础液同时输入250 mL碳酸氢钠，采用后置换+透析方式，后置换液流量2 000 mL/h，透析液流量为1 000 mL/h；血流量为150 mL/min，超滤率为200 mL/h；抗凝方案：无肝素抗凝治疗。同时予密切监护，联合呼吸机辅助通气，抗炎、补液、升压、护肾、催醒、激素、刺激骨髓造血、肠内外营养支持治疗等。

8月3 日患者血钾恢复正常；8月4日患者意识转清；8月10日拔除气管插管，改鼻导管吸氧。8月17日患者病情稳定，尿素氮14.71 mmol/L，肌酐236.73 mmol/L，转肾内科继续血液透析治疗。8月31日停止透析治疗。9月15日病情好转出院。

2 护理

2.1 CRRT治疗前的评估，确定治疗方案 对患者病情及接受血液净化治疗所具备的身体条件与有关生化指标进行综合评价，本例患者肌酐、尿素氮高，严重代谢性酸中毒、肺水肿，合并有高钾血症，选择CVVHDF模式来清除多余水分和纠正电解质酸碱失衡;本例患者入院时血钾5.6 mmol/L,置换液中不加钾,当血钾降至4.0～5.0 mmol/L时,加10%氯化钾 5 mL,当血钾3.0～4.0 mmol/L时,加10%氯化钾10 mL。本例患者血小板低，凝血功能延长，予采用无肝素抗凝治疗方案。

2.2 CRRT治疗中的动态监测与护理 专人护理，严密监测患者意识、生命体征、机械通气配合情况及溶血相关的临床表现。本例患者进行无肝素治疗时需要输入大量盐水冲管，总的进液量要包含冲管的盐水量及置换液缓冲用的碳酸氢钠量，每小时统计进出液量,每小时小结1次液体平衡情况[2]；维持合适的超滤率/血流比，根据医嘱调整置换液量、血流速、超滤率，通过“more”菜单查看滤过分数，保持在20%～25%；认真观察机器的各项压力监测指标和凝血征象，特别是滤器前压、动脉压、静脉压、跨膜压。跨膜压≥200 mmHg时，警惕凝血的发生。本例患者溶血，血液中红细胞碎片、游离血红蛋白在CVVHDF治疗过程中会吸附在滤器上，单个滤器使用时间不超过24 h。合理安排液体输入顺序，CVVHDF模式时替考拉宁有部分会滤出清除[3]，安排在治疗前、后输入，肾必氨基酸易滤出，在治疗后输入，血液净化过程中不输入脂肪乳剂以防止堵塞滤过器。患者为股静脉临时置管，易受排泄物污染，每次CVVHDF治疗前彻底消毒导管（包括导管的夹子）及周围皮肤。

2.3 CRRT治疗过程中并发症的护理

2.3.1 低血压的护理：本例患者内环境失衡，严重代谢性酸中毒，低血压很难纠正，血压最低至75/44 mmHg。CVVHDF治疗前，遵医嘱补充白蛋白、万汶液等胶体升血压，静脉输入5%碳酸氢钠纠正酸中毒，静脉泵入升压药多巴胺。采用全预冲液上机，开始治疗时血流＜100 mL/min、超滤率＜100 mL/h，每 10～15 min监测1次血压，血压稳定后逐渐上调血流量至150 mL/min，超滤率＜200 mL/h，每30 min测量1次血压。适当调低置换液温度36.5℃。CVVHDF治疗时部分升压药会被清除，适当调高多巴胺的剂量,本例患者CVVHDF治疗前多巴胺以5 mL/h泵入，上机后改为8 mL/h泵入，治疗过程中血压稳定。

2.3.2 出血的护理：本例患者凝血功能指标延长，血小板低，有气道内出血，采用无肝素抗凝治疗，气道内用含0.1 mg/mL的去甲肾上腺素稀释液间歇滴注止血，采用一次性密闭式吸痰管及时吸出气管插管内血性分泌物，观察痰液颜色、性状、量的变化；置管当天，穿刺部位渗血明显，加上患者全身有阵发的抽搐现象，肢体的活动牵拉加重局部渗血,单纯的沙袋压迫止血效果欠佳，予穿刺侧肢体保护性约束减少抽动，穿刺点处冷敷、加压止血[4]，并予巴曲亭针静脉内推注，出血自行停止；患者尿少为酱油色尿，密切观察尿量、尿色的变化，予膀胱冲洗2次/d防止导尿管堵塞。每4 h监测凝血功能和血常规变化。遵医嘱输血，选择新鲜全血，严禁经血液透析静脉通路输血。

2.3.3 预防凝血的护理：本例患者为无肝素抗凝治疗,正确的预冲可以有效延长无肝素抗凝治疗的时间,先用含低分子肝素2 000 U的生理盐水1 000 mL预冲排除管路和滤过器空气，设置再循环时间为1 h,其中前30 min血流速150 mL/min，后30 min血流速80 mL/min，可以充分排尽空气，并使滤过膜充分肝素化。上机前用500 mL生理盐水冲去管道及滤器内的肝素盐水。治疗中，每2 h用150 mL生理盐水冲洗管路及滤器1次，生理盐水冲管时血流速＜100 mL/min。密切监测滤器及管道凝血情况。24 h更换1次滤器及管道。本例患者单次CVVHDF治疗时间15～24 h，共治疗11 d，未发生严重凝血。

2.3.4 预防心律失常的护理：本例患者急性肺水肿、高钾血症、低钠低氯血症、代谢性酸中毒多种因素并存，极易诱发心律失常。CVVHDF治疗过程中持续监测心电、血压、血氧饱和度。引血时血流量50 mL/mim，回血速度50 mL/min，避免大进大出，每小时统计进出液量，根据液体进出平衡情况、血压等指标随时调整超滤率，尽量减少对患者血流动力学的影响。尽快纠正患者的高钾、低钠、低氯血症，高钾通过CVVHDF治疗后改善，低钠低氯血症遵医嘱予10%氯化钠针静脉导管内泵入。每4 h监测患者血气分析、电解质。CVVHDF治疗期间本例患者未出现严重心律失常。

2.4 CRRT治疗后护理 本例患者血液循环不稳定，内环境失衡，CVVHDF治疗结束的1 h是心血管事件的高发期。加强巡视，密切观察意识、生命体征的变化，血滤结束后每30 min测量并记录1次生命体征，连续记录2 h后改为每小时记录1次。1 h内避免翻身、叩背等刺激性操作。经以上的预防护理，本例患者CVVHDF治疗结束生命体征均稳定，无心血管事件发生。

[1]徐茂凤.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2010:574-577.

[2]何晓兰,周雪玲,黄群爱.肝移植术后急性肾功能衰竭患者无肝素连续性血液滤过治疗的护理[J].护理学报,2007,14（10）：48-49.

[3]李 昊,田 刚,王 雪.肾功能不全患者替考拉宁药物浓度监测的研究进展[J].中国抗生素杂志,2010,35（11）：815-819.

[4]黎渐英,叶晓青,黄卓燕,等.深静脉置管行血液净化治疗患者出血的原因分析及护理[J].护理学报,2007,14（3）：64-65.