接收83例院际转运危重症传染病患儿的护理

申叶林，昌艳军，黄蝶卿，孙跃玉，邝惠冰，王晓钰

（广东省人民医院 广东省医学科学院 儿童重症监护室，广东 广州 510080）

危重症传染病儿童由于病情危重，需要隔离，部分首诊医院不具备这样的治疗条件，需要转运到上一级医院进一步治疗。危重症患儿转运是儿科急救工作的组成部分，区域转运工作的实施对降低相应地区危重症患儿的病死率及致残率是非常有效的[1－2]。院际转运可以充分利用儿童重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）的专业人员和急救设备，以提高抢救质量和水平，还可以避免患儿在来院途中因病情变化得不到及时有效的治疗而造成的严重后果[3]。重症传染病患儿的转运不仅需要严密的消毒隔离，落实防护措施，杜绝疾病传播，同时又要做好患儿疾病的观察和处理，保证患儿转运的及时和安全。2009年10月—2013年8月我院PICU接收院际转运危重传染性疾病的患儿83例，现将护理经验总结报道如下。

1 临床资料

由外院转入到我院的危重症传染性疾病患儿83 例，男 56 例，女 27 例，男女比例 2.2∶1；年龄 4 个月至13岁，中位年龄1岁；带气管插管呼吸机辅助通气的 33（40%）例；体质量 5.5～31 kg，中位体质量9.5 kg；年龄分布：4～12 个月 22 例（27%）；1～3 岁 55例（66%），3岁以上6例（7%）。重症手足口病61例，重型甲型流感（H1N1）11 例，甲型流感（H1N1）合并乙型流感1例，甲型流感合并手足口病（H1N1）1例，重症水痘4例，乙型流感合并重症肺炎2例，麻疹合并重症肺炎2例，手足口病合并麻疹1例。83例转运患儿途中无1例死亡，全部安全入住PICU进行治疗，出车时间 60～705（283.1±127.4）min，中位时间255 min，其中治愈78例，好转签字出院2例；死亡3例，2例由于撤呼吸机困难、预后差，家属放弃治疗。转运人员、接触的工作人员及病房其他患儿未出现1例相关疾病的传染。

2 护理

2.1 转运设备的准备及人员资质

2.1.1 转运设备及物品准备 具有负压通风设备转运救护专用车，配备呼吸机、转运床、多功能监护仪、氧气瓶、血糖仪、儿童复苏设备（各种型号的气管插管和喉镜、大中小3种型号的面罩、复苏囊）、电动负压吸引器 、急救药品、微量注射泵、快速手消毒液、隔离防护物品（隔离衣、N95口罩、手套、帽子、防护眼镜及鞋套等）。根据年龄、体质量准备合适型号的物品和设备，尤其是喉镜、面罩、复苏囊、气管插管、血压计袖带等。除了常用仪器设备，根据当地医院提供的信息进行特殊的物品和药品准备，本组1例白血病合并重症甲型流感，凝血功能异常，出发前根据患儿情况另外准备相应的止血药物。科室根据转运的需要备有2台转运监护仪、2台转运呼吸机、4瓶6～8 L的氧气、3个转运急救包。急救包内备有抢救常用的急救药物和物品，并在包外挂有各种药品和物品的平面分布图，方便急救时使用。急救包由1名高年资的护士负责管理，每月至少检查1次，保证物品和药品齐全、有效期内及功能正常；每班带班组长检查氧气和监护仪；总住院医生负责检查转运呼吸机；当班负责转运的护士或医生在出车前根据对方医院提供的患儿信息进行物品、药品的进一步准备,确定仪器、物品功能是否完好。转运返回后,当班转运护士指导、协助工人清洁仪器和物品，并负责仪器、物品、急救包的消毒，补充急救包的用物，保证所有物品处于备用状态。

2.1.2 转运人员资质 儿科重症监护室工作1年以上高年资住院医师及儿科重症监护室的护士各至少1名参与转运。参与转运的医生主要是总住院医生，参与转运的护士必须具备1年以上的儿童重症监护室工作经验，经过心肺复苏、重症患儿转运和传染病相关知识的理论和实践培训，具备危重患儿的病情观察和处理能力。排班时已经预先排好每天负责转运的人员，当天负责转运护士在家休息，处于备班状态，电话24 h开机，接到转运电话，30 min内回到科室。若30 min不能返回，提前告知，带班组长根据情况派1名当班护士代替出车，处于备班状态的人员尽快返回科室，承担出车护士的护理工作。因此，在安排转运护士时会适当考虑护士住处离医院的距离。

2.2 转运前的评估及护理

2.2.1 评估 在转诊医院初步诊断的基础上评估患儿传染病的类型，采取合适的防护隔离措施，如当地医院诊断为H1N1的患儿，医护人员处理患儿时就要采取呼吸道隔离的措施。协助医生评估患儿是否适合转运。本组转运工作中，转运前有1例手足口病患儿出现肺出血，2例心率快，180～220次/min，协助当地医护人员对患儿进行处理,未见好转,而未转运。故到达当地医院后，护士要做好患儿的评估，评估患儿生命状况（评估项目包括：心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、毛细血管充盈征、体温）、意识状态、饮食、出入量情况、各种管道的固定、血气分析、生化电解质、血糖、皮肤、用药等情况。

2.2.2 转运前护理 为了维持患儿生命体征的平稳，减少转运途中的风险，“越快越好”的原则不完全适合院际危重患儿的转运[2]。到达当地医院后，在当地医院需要做好以下转运前护理：（1）向当地医院的医护人员了解病情，并对患儿进行评估，病情不稳定的患儿，按医嘱用药，用药后继续观察，生命体征平稳后方可转运。发热的患儿用退热药等处理；心率、血压不稳定的患儿使用血管活性药物，本组14例需要使用米力农 [0.3～0.7 μg/（kg·min）]，4 例需要使用多巴胺[3～9 μg/（kg·min）]，2 例需要使用多巴酚丁胺[3 μg/（kg·min）]来维持心率、血压的平稳；评估呼吸情况，呼吸困难的患儿，按医嘱吸氧，必要时协助医生进行气管插管,本组转运前协助医生进行气管插管2例；评估患儿配合程度，对烦躁不配合的患儿，使用镇静药物,其中 15 例予力月西[40～120 μg/（kg·h）],4 例予芬太尼[1～2.5 μg/（kg·h）]维持，以免患儿途中烦躁脱管或加重病情。转运中确定需要维持的用药，在离开当地医院前做好途中用药的配制。（2）建立2条及以上的静脉通道。转运护士检查患儿静脉通道是否通畅，在当地医院护士协助下建立静脉通道，确保转运途中足够的静脉通道。（3）维持血糖的平稳。评估患儿饮食、血糖情况，血糖不稳定的患儿出发前监测患儿的血糖，禁食或转运途中可能发生低血糖的患儿，按医嘱予静脉补液，避免患儿转运前1 h内或转运途中进食，以免患儿途中呕吐、窒息。注意维持患儿酸碱平衡和电解质稳定。（4）管道的妥善固定。检查管道固定和通畅情况，必要时重新置管或固定。记录离开当地医院前的生命体征、用药、出入量、皮肤情况、呼吸机参数及护理措施等。对途中可能出现的病情变化做好充分评估和充足的准备后再转运。

2.3 家属的宣教 前往转运前先和家属电话沟通，告知转运的风险、费用、转运后的大致治疗安排、可能的费用以及陪护探视制度、可能到达当地医院的时间等，经家属同意才能出发。鉴于转运途中的风险和家属紧张、焦虑的心情，到当地医院后和家属进一步沟通，沟通的内容包括目前病情、初步诊断、途中可能出现的意外及准备情况等，取得理解并签署转运的知情同意书方可转运[4]。根据疾病的种类，告知家属该类疾病的传染性、传播途径、采取的防护措施，避免疾病进一步的传播。通过宣教本组家属都能按要求进行防护，转运途中都能很好的配合，患儿住院后陪护和探视时都能按要求主动采取防护措施。

2.4 转运途中的护理

2.4.1 妥善安置患儿和固定仪器 转运床配置安全带及床栏，必要时使用安全约束，避免患儿坠床或拔管。注意患儿体位舒适性，病情无特殊要求的患儿，予头高位，头偏向一侧；不能自行翻身的患儿，1～2 h协助患儿翻身，怀疑脑疝的患儿予平卧位，减少搬动和刺激；各种仪器固定在专用位置，避免急刹车时物品脱落砸伤患儿及其他人员。所有患儿均进行心电监护和血氧饱和度监测；静脉输液连接输液泵，调节输液速度；气管插管的患儿，再次评估呼吸道，连接转运呼吸机；再次评估各种管道的情况，进行妥善固定。患儿安静后测量血压和体温；记录患儿上车后的生命体征，用药速度、剂量，呼吸机参数及护理措施。患儿安置妥当，生命体征平稳后，开始转运。

2.4.2 恰当的隔离措施 接触患儿前医护人员做好防护，穿隔离衣、鞋套、戴医用防护口罩（N95口罩）、帽子、手套等；告知司机疾病的类型和传染性，并采取防护措施；隔离驾驶室和车厢；打开转运车厢内的负压通风设备；指导和协助家属采取合理防护措施，与患儿有接触的患儿家属，在转运途中不能坐驾驶室内的座位。通过以上措施，参与转运的医护人员和司机无1例发生感染。

2.4.3 病情的观察和护理 血流动力学的不稳定是转运途中最主要的并发症[5]，途中工作的重点是维持患儿生命体征的稳定[6]，密切观察患儿生命体征、注意意识的变化，做好相应的处理。护士每小时记录患儿的生命体征，随时记录病情变化及其护理措施。（1）监测体温，预防患儿转运途中出现高热惊厥。体温正常的患儿,途中至少测量1次,发热患儿0.5～1 h测量1次；体温异常的及时按医嘱处理。转运前体温38.5℃以上，予美林滴剂鼻饲或口服的患儿4例；途中出现发热，体温38.5以上的7例，2例予泰诺林，5例予美林滴剂口服。无1例出现高热惊厥。（2）观察患儿呼吸、血氧饱和度情况。途中出现呼吸困难，血氧饱和度下降1例，经调节氧流量、清理呼吸道后效果不明显，立即协助医生进行气管插管；气管插管的患儿出现呼吸困难，护士评估是否脱管，呼吸音情况，有无人机对抗，由于呼吸道分泌物增多导致呼吸困难而吸痰的2例，出现人机对抗的患儿按医嘱加强镇静9例，并调节合适呼吸机模式及参数。（3）注意患儿心率、血压及出入量情况。每小时测量血压1次，患儿心率变化时，随时监测血压，掌握患儿的出入量。心功能不好的患儿严格液体输入量，掌握血管活性药物的使用剂量，观察使用后的效果及不良反应。转运途中绝大多数患儿心率、血压平稳，出现心率增快的3例，2例因液体量过多予速尿静脉注射，1例因心功能差予西地兰静脉注射后降至正常。（4）注意意识的变化，途中注意观察患儿的意识有无突然改变，转运前已经意识不清醒的患儿途中观察患儿有无抽搐，1～2 h观察患儿意识、双侧瞳孔的大小和对光反射的情况。

2.4.4 做好患儿及家属的安抚 进一步做好家属和患儿的安抚，减轻他们的恐惧。部分清醒的儿童，见到医护人员和家属的着装，非常恐惧，医护人员告诉患儿，医生护士及家属就在身边，并及时解答患儿疑问，指导家属多和患儿沟通。烦躁的患儿按医嘱镇静，本组19例患儿转运前已经有力月西或芬太尼静脉维持，转运途中按医嘱予力月西静脉注射2例，水合氯醛鼻饲7例。患儿家属往往担心病情变化、住院后治疗和预后，对监护仪监测生命体征比较紧张，部分家属会始终关注监护仪数据的变化。护士告诉家属监护仪各个参数的意义及正常范围，可能采取的措施，详细介绍到达医院后医护人员会如何安排患儿第一时间得到进一步治疗、如何办理住院手续、如何与医护人员进行随时联系、治疗中家属需要做的配合等。处理途中病情变化时，医护人员表现从容淡定。提醒家属他们的紧张情绪会对患儿造成一定的影响，本组家属进行沟通后能及时控制自己的情绪，将注意力集中到安抚患儿身上，减轻患儿的焦虑和不安。

2.4.5 提前电话通知科室人员 提前30 min电话通知PICU医护人员，告知可能达到病房的时间、患儿的诊断、病情、年龄、需要准备的仪器设备，以便PICU工作人员做好充足的床单位和相应隔离措施的准备，保证患儿到达PICU后立即进入专用的负压隔离病房进行隔离治疗。该组患儿到达PICU前，病房均已做好充足的准备，患儿入院后直接进入负压隔离病房进行治疗。

2.4.6 做好转运用的仪器、设备、物品的消毒 严格对空气、物体表面、患儿使用过的一切用品、医疗废弃物及使用过衣物进行消毒处理，转运车辆用1 000 mg／L含氯消毒液喷洒和擦拭消毒，消毒后开窗通风。

3 体会

3.1 转运前、转运中稳定患儿生命体征，做好病情观察和急救处理，转运后立即转入PICU，保证了危重传染病患儿治疗的连续性 由接收单位主动将“流动的 PICU”送到危重患儿身边的双程转运的主动方式，避免了转运过程中的“无治疗期”，减少转运对患儿治疗的影响,影响疗效和预后[3]。本组2例麻疹合并重症肺炎的患儿,由PICU的医护人员从基层医院直接转运入PICU后给予高频呼吸机辅助通气等有效治疗，患儿治愈出院。1例麻疹患儿未联系我科，多次转院从基层医院转到我院，预后差，家属最终放弃治疗。3例由家属送入我科的手足口病患儿，出现了严重的后遗症。

3.2 转运过程采取合适的防护措施，预防了疾病的传播 转运患儿中，疾病种类多，甚至同一患儿合并2种传染病，病情重，传染性强。甲型H1N1流感是具有较强传染性的急性呼吸道传染病，可经近距离飞沫和接触传播[7]。手足口病主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，成人大多获得相应的抗体[8]，但通过成人可能传染给其他患儿。水痘经呼吸道或直接接触传播，会并发一些严重的疾病，甚至死亡[9]。乙型流感以空气飞沫传播为主，严重者也可导致死亡[10]。麻疹主要通过飞沫直接传播。由于转运的患儿均病情危重，均可经呼吸道传播，有些疾病甚至有多种传播途径。因此，既要保证患儿的转运安全又要保证医护人员的安全，同时又要避免转运途中疾病的传播，非常具有挑战性。所有的患儿均采取呼吸道和接触隔离，医护人员、转运司机及随车的家属均采取了二级防护（戴医用防护口罩、隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽）。给患儿进行气管插管及吸痰时在二级防护基础上加戴一次性面罩，为三级防护[11-12]。

3.3 危重传染病患儿的转运，对护理人员各方面能力提出更高要求 首先应具备有危重患儿护理和抢救配合能力，能动态的观察病情，早期发现病情变化、早期处理。转运前尽量稳定患儿的生命体征[13]，可能出现病情提前预防。转运车虽然配备了各种抢救设备、药品和物品，但空间及物品有限，患儿出现病情变化时车辆可能行驶在高速公路上，不方便立即停车，影响抢救。因此，患儿出发前，对病情进行全面的评估和充分的处理，并对途中患儿可能出现病情进行提前预防。病情不稳定的患儿协助当地医院对患儿进行处理，生命体征尽可能稳定后再转运。做好充分的防护物品准备，合理的隔离措施。护士必须掌握各类传染病的相关知识，尤其疾病的传播途径。出车前尽可能多掌握患儿情况，充分进行防护物品的准备。医护人员和患儿密切接触的时间长，双程转运时间平均283 min,和患儿密切接触平均时间至少140 min，接触时间越长医护人员感染机会越大，因此合适的防护措施非常重要。注意做好家属传染病相关知识的宣教。家属和患儿有密切接触史，家属可能是该种疾病隐性携带者，家属对疾病的不了解可能会导致疾病的传播。指导和帮助家属采取合理的防护措施,尤其是具有高度传染性的甲型HlNl，必要时要求家属自觉进行医学隔离观察[14]。通过对家属的健康教育，家属能够更好地配合患儿疾病的治疗。

总之，高水平的危重症传染病患儿转运的护理观察和处理能力，能够促进危重传染病患儿及时、安全地转运到有条件的医院进行进一步有效治疗，同时有效控制疾病的扩散。

[1]McCloskey K A,Orr R A．Pediatric Transport Issues in E-mergency Medicine[J]．Emerg Med Clin North Am,1991,9(3):475-489.

[2]Fraser C D Jr,McKenzie E D,Cooley D A．Tetralogy of Fallot:Surgical Management Individualized to the Patient[J]．Ann Thorac Surg,2001,71(5):1556-1561．

[3]孙跃玉,昌艳军,郭予雄,等.探讨 232例院际转运先天性心脏病危重患儿的安全性及其转归[J].岭南心血管病杂志,2012,18(4):364-366.

[4]李银燕.严重创伤患者院前转运途中护理策略[J].创伤外科杂志,2011,13（6）：556.

[5]Markakis C,Dalezios M,Chatzicostas C,et al.Evaluation of a Risk Score for Interhospital Transport of Critically Ill Patients[J].Emerg Med J,2006,23(4)：313-317.

[6]苏 伟,董念国,孙宗全,等．婴幼儿法洛四联症1期根治术时机选择[J]．心肺血管病杂志,2009,28(6):385-387．

[7]中华人民共和国卫生部．甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第 3 版)[J]．中华临床感染病杂志,2009,2（5）：257-258.

[8]李永梅.小儿手足口病的传染预防和治疗[J].实用医技杂志,2011,18（10）：1057-1058.

[9]许国章.水痘及其免疫预防研究进展[J].中国计划免疫,2002,8（1）：52-56.

[10]旷忠韶,杨红霞.63例乙型流行性感冒的观察与护理[J].当代护士,2011(8)：27-28.

[11]易 滨.呼吸道传染病的隔离与防护[J].中华护理杂志,2005,40（3）：238-239.

[12]中华人民共和国卫生部医政司.甲型H1NI流感医院感染控制技术指南（试行）[J].中国感染控制杂志,2009,8（3）：221-223.

[13]Fanara B,Manzon C,Barbot O,et al．Recommendations for the Intra-hospital Transport of Critically Ill Patients[J]．Crit Care,2010,14（3）：87．

[14]李光明.从传染病的流行病学规律谈传染病的院前防护[J].中外健康文摘,2009,8（29）：241.