123例原发性肝癌患者行细胞免疫治疗的护理

陈晓薇，周春兰，刘梅娟

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)在全世界每年有62.6万人患病，死亡58.9万人，肝癌的发病率和病死率仅次于肺癌，且有上升趋势[1]。目前，肝癌的治疗涉及内科、外科、介入、放射等多个学科，主要包括手术治疗（手术切除或肝移植）、局部消融治疗、肝动脉插管化疗栓塞术及分子靶向治疗等。肿瘤细胞免疫治疗属于第3类医疗技术，是目前肿瘤治疗领域中的研究热点。肝癌的免疫生物治疗是肿瘤放、化疗后辅助治疗的重要手段之一，对促进患者免疫重建、消除残留病灶及骨髓净化都具有良好效果[2]。我中心自2012年1月开始，使用细胞免疫对肝癌患者进行治疗，采用树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细 胞 （dendritic cell cytokine-induced killer cells，DC-CIK）免疫治疗法，现就其护理要点报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月—2013年11月，在本中心接受DC-CIK治疗的患者123例，其中男性111例，女性12例，年龄24～81岁；肝功能分级：A级71例，B级37例，C级15例，均满足治疗条件。预计生存期≥3个月，卡氏评分≥60分，血小板计数≥40×109/L，白细胞≥3.5×109/L，血红蛋白≥100 g/L，淋巴细胞百分比20%～40%。

1.2 操作流程

1.2.1 细胞的制备方法 采集患者外周血100～150 mL，在符合 GMP（good manufacturing practices）条件的实验室进行外周血单个核细胞的分离，123例患者的外周血中分离到的外周血单个核细胞量平均为1.41×108[（0.3～3.52）×108]，然后用贴壁纯化法诱导培养DC细胞,同时收集非贴壁细胞，用多种细胞因子（如白介素-2、白介素-1α等）刺激诱导培养。第8天，将抗原并促成熟的DC与CIK进行混合培养，以进一步刺激CIK的增殖和分化；第14—第18天，在严格质检合格后，将DC-CIK回输给患者。DC-CIK治疗整个疗程约20 d，常需连续使用4～6个疗程。

1.2.2 质量控制 实验室管理符合GMP要求，每例细胞收集后，除留取部分标本送检验科行细菌、真菌、支原体检测外，实验室工作人员还需在回输前24 h内，对培养的细胞进行细菌、内毒素自检测，结果均合格后，方可给患者输注，以保证细胞治疗的安全性。

1.2.3 采血及运送 采用电子测量仪、一次性采血袋,准确抽取患者100～150 mL外周血,将血液和知情同意书一起送实验室。细胞培养期间患者可回家等待，回输前2 d通知患者到病房回输细胞；运送细胞要求温度在4～37℃，1 h内不用特殊处理。超过1 h、或外界温度≥37℃时;须冷藏运送,外界温度≤4℃时,须保温运送。运送过程中,尽量避免剧烈震荡,以免造成细胞损害。

1.2.4 疗程要求 治疗的前半年，1次/月，半年后1次/2～3个月,要求患者至少连续治疗3个疗程以上，才能达到治疗效果。

1.3 结果 本组123例患者抽血后，经过12～22 d（平均16.8 d）的体外细胞培养，在约定时间一次性回输细胞液，回输细胞量达（3.03～13.0）×109，平均 6.76×109；共进行293例次细胞回输，平均2.4例次（1～9例次）。本组只有2例患者在回输后发生畏寒、发热反应，经对症处理后恢复正常，无其他不良反应发生。

2 护理

2.1 健康宣教 DC-CIK免疫治疗是近几年才兴起的肿瘤生物免疫治疗方法，因培养条件严格，目前开展此类项目的医院主要集中在三级甲等医院，覆盖面不高，宣传力度不够，患者及家属对其缺乏了解,加上单次治疗费用较高,患者易产生顾虑[3]。治疗前,详细讲解细胞治疗方法、原理、优点以及治疗过程中可能出现的反应等，在患者及家属理解的基础上，签署知情同意书。在采血前1日的3餐和当天早餐，均可以正常进食,但尽量少食油腻食物,以清淡为主。让疗效显著的患者现身说法，打消患者及家属的疑虑；在患者集中的区域，张贴或摆放细胞治疗最新资料，向患者传达他正在接受的治疗是目前全球最新的医疗手段等信息，提升患者对治疗效果的信心和积极性。同时，指导患者认真填写生活质量评估量表，存留相关资料，以便后期对患者的治疗效果进行评价。对门诊治疗的患者，要求在抽血前1周内检查血常规。进行生物治疗前抽血时，出示结果，供医生判断能否进行细胞治疗，并预测治疗效果。

2.2 给予无痛穿刺，控制细胞回输的速度和量 门诊患者返院回输细胞时，先挂号，由医生开细胞治疗单，经2名护士、患者三方查对无误，方可执行。由于采血量大，本科室使用的采血针头类似于献血针头，比较粗，痛感较强烈。患者一般需穿刺、抽血3次进行细胞培养和输注。为提高患者的舒适度，要求所有护士掌握无痛穿刺技术，包括：选择肘部粗、直大血管，选用锐利的针头,在血管上方呈45°快速、直刺血管,穿刺皮肤后直接进血管,避免针头在皮下走行（会加重疼痛），一见回血即放平针头进血管。安排高年资护士采血，确保穿刺一次成功。从静脉回输时，选择普通双头输血器，使用7.5号头皮针，先用无菌生理盐水进行引导,然后输入约200 mL的DC-CIK液。开始输注时，速度宜慢（＜30～40 滴/min），观察 5 min,患者无不良反应后以80～100滴/min速度输注,60 min内输完。细胞输注过程中，间断轻晃细胞回输液，避免细胞凝结成团，影响疗效。输注前，叮嘱患者遇到寒战、呼吸困难、胸闷等不良反应，及时报告。输注后,用生理盐水冲洗细胞收集袋和输血器并回输,保证回输的细胞足量。

2.3 不能及时回输细胞液的处理 收集后的细胞在室温下不能存放过久，尽量立即使用。若患者临时有事耽误了及时回输，能在1 h内输入，则将细胞液存放在室温下，每隔5 min轻轻摇动，避免细胞凝集成团；超过1 h，应立即联系实验室人员，将细胞液送回实验室培养箱存放。等待时间不宜超过3 h，以免细胞凋亡，失去疗效。本组1例患者因有事不能及时回输细胞，1 h后将细胞液送回实验室保存至第2天输注，回输后患者感觉良好。

2.4 不良反应的观察与处置 不良反应主要有过敏反应、发热反应。输注期间，严密观察记录患者的反应,一旦发现异常,立即调慢输注速度或停止输注，并报告医生处理。在细胞输注过程中，有极少数患者出现呼吸困难等过敏症状，可给予苯海拉明20 mg肌内注射;细胞输注结束后,约15%患者会出现寒战、发热反应（37.0～38.5℃），一般发生在治疗当日[3]。 嘱多饮水，2 000 mL/d，注意休息，一般在2～6 h体温恢复正常。极少数出现体温较高，超过39℃时，需采用物理降温或给予解热药治疗，但禁用激素类药物，以免影响疗效。本组患者有2例分别在输注细胞后5 min、60 min，出现寒战、高热，体温超过 39℃。立即给予保暖、低流量吸氧、肌内注射非那根25 mg、物理降温并口服百服宁等处理，约2 h，体温恢复正常，患者精神状态良好，在后期的细胞治疗中无类似反应发生。本组无1例发生过敏反应。

[1]陈建国,陈万青.中国2003-2007年肝癌发病率与死亡率分析[J].中华流行病学杂志,2012,33（6）:547-553.

[2]金 钊,刘显智,李剑平,等.CIK与树突状细胞联合治疗恶性肿瘤的研究进展[J].中国输血杂志,2008,21(4)：314-316.

[3]卢英洁,张 媚,张 燕.树突状细胞疫苗治疗恶性肿瘤的疗效观察与护理[J].护理研究,2009,23(2)：131-132.