静脉滴注氯硝安定控制精神分裂症患者急性激越症状的护理

金彬彬，朱小英

（杭州市第七人民医院，浙江 杭州 310013）

精神分裂症急性发作期除了有幻觉和妄想症状外，常伴有惊恐不安、不眠、急性躁动、敌对、攻击行为等急性激越症状，对患者本人和周围安全构成威胁，给病房管理及护理带来困难。文献报道[1]，75%的暴力行为发生在使用抗精神病药物的前2周，故及时有效的控制急性激越症状具有重要的临床意义。肌内注射氟哌啶醇、静脉滴注氯丙嗪、改良电休克治疗，是目前临床上控制激越最为广泛和有效的治疗方案[2-4]。但应用传统药物有锥体外系症状和过度镇静等不良反应，改良电休克治疗价格昂贵[3]。氯硝西泮属于苯二氮卓类，通过激动γ-氨基丁酸的功能降低患者的兴奋性，起效迅速、半衰期较长、较少发生耐受性和撤药困难的问题，且安全性良好，短期使用可以达到镇静疗效，同时避免了传统抗精神病药物的不良反应，又可避免急性期过后过度镇静对患者认知功能、社会适应的影响[5]。但也有部分患者在用药后出现敌意，攻击及激越现象及反常反应（paradoxical reaction）[6]，氯硝安定注射时对心脏、呼吸有抑制作用[7]，燕洪海[8]报道氯硝安定引起呼吸抑制1例。本科室对34例精神分裂症患者应用氯硝安定注射液静脉滴注与口服抗精神病药物联合治疗，以控制其精神分裂症急性激越症状，用药过程中辅以严格的观察与护理，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年7月—2013年6月，我院住院精神分裂症患者，符合精神障碍诊断和统计手册-Ⅳ诊断标准，阳性与阴性症状量表≥60分，排除重大躯体疾病，治疗前签署知情同意书后纳入本研究。共34例，其中男19例，女15例，年龄18～49（33.4±2.4）岁，病程 0.5～30.0 年。 有 3 例因自动出院而脱落，有效例数为31例。

1.2 治疗及评价方法 口服抗精神病药物为选择奎硫平片，起始剂量为100 mg/d，最大剂量为750 mg/d，氯硝西泮注射液为2～6 mg/d静脉滴注；疗程2周。采用护士用患者观察量表和副反应量表，在治疗前和治疗后2周时，分别进行评定。

1.3 治疗结果 治疗前、后，采用护士用患者观察量表评估，31例患者的激惹、精神病性表现、迟缓、抑郁等因子评分均有下降，迟缓、抑郁症状、激惹、精神病性表现减轻；社会兴趣、个人整洁、社会能力等因子评分改善，有效地控制了精神分裂症患者的急性激越行为。本组患者用药后不良反应：过度镇静4例，嗜睡8例，乏力15例，反常反应2例。过度镇静、嗜睡、乏力患者未经特殊处理，症状自行缓解。

2 护理

2.1 做好与患者及家属间的沟通 护理观察发现，氯硝安定静脉滴注后头晕乏力、过度镇静较多见，这可能与氯硝西泮半衰期较长（24～36 h）和药物的后遗效应有关[9]。这些不良反应降低了患者的生活质量，造成患者的服药依从性差，且长期服用氯硝西泮易产生耐受性和成瘾性[6]，给治疗护理工作带来较大困难，且易产生医患纠纷。向患者及家属做好解释、沟通工作，告知药物的作用及不良反应，当患者出现药物不良反应，及时回答家属和患者提问，理解他们的疑虑，做好安抚、解释工作。本组1例过度镇静患者的家属焦虑情绪明显，不断提出质疑，护士每次都认真回答，耐心解释。最终获得家属的理解。本研究没有1例投诉发生。

2.2 主动听取患者的主诉，密切观察患者用药后反应 精神分裂症患者因为其精神异常，尤其是急性激越状态的患者，常不能主动诉说症状，特别应注意观察用药后患者的反应[10]。本研究组大部分患者不能主动诉说不适，但护士每次巡视时仍与患者进行对话交流，使患者在意识清晰的状态下完成输液治疗，并密切观察其病情变化。发现患者激越症状改善，及时通知医生，为调整用药提供临床依据。

2.3 防止跌倒等护理不良事件的发生 由于氯硝安定有骨骼肌松弛的药理作用，加上抗精神病药物容易引起体位性低血压等不良反应，因此，在护理上要注意防跌倒/坠床。主要包括：评估跌倒风险；落实好医院内患者活动场所防跌倒措施；提高患者及其照顾者的防跌倒意识[11]，及时评估患者的跌倒风险。

本组采用住院患者跌倒/坠床危险因子评估表，经评估，有3例患者跌倒/坠床评分＞4分。措施：将患者安置在工作人员视线范围内，在患者床头设防跌倒标志卡，嘱患者穿合适的鞋；治疗期间加强血压的监测，尤其在滴注期间，监测血压、脉搏1次/h，并做好记录；为了防止体位性低血压，嘱患者更换体位要慢，尤其在早上起床、夜间起床上厕所时，应特别小心，缓慢行动，必要时护士给予扶持等帮助。当患者诉头晕、乏力等不适，及时监测血压、脉搏，并通知医生。提高患者和照顾者的防跌倒意识，遵医嘱留陪护，向患者和陪护讲解防跌倒的注意事项。患者外出检查时，向导医的护工特别交代，必要时用轮椅和平车。本组患者经严密观察和护理后，未见跌倒等不良事件的发生。

2.4 积极应对反常行为反应 本组2例患者出现反常行为反应。苯二氮卓类会导致某些患者皮层约束缺失，进而导致兴奋，敌意及精神病性症状，幼儿、老年患者及精神病患者更易出现反常反应[6，12]。例如：1例男患者静脉滴注氯硝安定4 mg+生理盐水250 mL，在第15 min、第30 min歇斯底里发作，大声喊叫，无法建立有效对答。遵医嘱再开静脉通路，予氟马西尼0.5 mg+生理盐水250 mL静脉滴注，2 min后患者变得安静合作。故对于首次使用氯硝安定静脉滴注的患者，要将其安置在工作人员的视野范围，当患者出现亢奋现象，注意观察意识定向力，与精神症状区别，及时汇报医生。

2.5 猝死的防范和护理 氯硝安定静脉注射对心血管有抑制作用，可致昏迷和呼吸抑制，本研究未出现猝死病例，本研究组每例患者在静脉滴注氯硝安定前完善心电图，胸片等检查，排除重大躯体疾病。每次静脉滴注前，先测患者的生命体征，对脉搏、血压异常的患者及时汇报医生。静脉滴注时，严格控制输液速度，为40～60滴/min，每30 min巡视1次。对夜间静脉滴注的患者，设专人陪护，密切关注患者的呼吸节律变化；对长期静脉滴注氯硝安定的患者，建立个人氯硝安定针静脉滴注卡，详细记录氯硝安定静脉滴注时间、剂量，若出现嗜睡等不良反应，及时记录发生反应的时间、临床表现等。除了静脉滴注时常规监测生命体征，还应在前、后半夜各监测1次；每次增加用药剂量时，静脉滴注开始30 min内，调慢静脉滴注速度＜40滴/min，视患者无异常反应，再调快静脉滴注速度，但不能＞60滴/min。

总之，氯硝西泮注射液静脉滴注能有效地控制精神分裂症患者的急性激越行为，但护理观察要认真、细致，及时发现患者用药后的不良反应，防止不良事件的发生。

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