糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的评估与干预策略研究进展

高云霞，刘叶灵，李明子综述；纪立农审校

（1.北京市房山区第一医院，北京 102400；2.北京大学 护理学院，北京 100191；3.北京大学人民医院，北京 100044）

近些年来越来越多的研究证实，胰岛素治疗可显著改善2型糖尿病患者血糖控制、延缓慢性并发症、提高患者的生活质量[1]；早期应用胰岛素更可减轻胰岛β细胞的负担，保护残余胰岛β细胞功能[2]。然而，在传统的观念中，胰岛素常被视为2型糖尿病治疗的“最后手段”[3-4]。1项包括亚洲、大洋洲、欧洲和北美洲13个国家的调查显示，各国均普遍存在部分患者甚至医护人员对胰岛素治疗心存顾虑、拒绝启用或延迟胰岛素治疗的现象，尽管因地区不同而存在一些差异[5]。美国研究者Leslie等最早提出，并将这种使用胰岛素治疗的心理障碍称为心理性胰岛素抵抗 （Psychological Insulin Resistance，PIR）[6]。其后，国际上对心理性胰岛素抵抗进行了大量的研究。国内调查显示，2型糖尿病患者中心理性胰岛素抵抗亦相当普遍，其发生率为27.1%~53.3%[7-8]。因此，临床上能否及时有效地发现患者的心理性胰岛素抵抗，采取哪些干预措施可以是有效减少心理性胰岛素抵抗，是心理性胰岛素抵抗防治的关键。

1 心理性胰岛素抵抗的评估

心理性胰岛素抵抗是患者对胰岛素治疗的心理障碍，是患者的主观感受。因此，目前多采用面谈或调查问卷的方式评估。目前，国内外已有一些较为成熟的评估工具，主要包括以下4种。

1.1 不愿注射胰岛素患者筛查量表（a Survey for People Who Do Not Take Insulin，SPI） 由美国研究者Polonsky等于2003年发表，用于评估糖尿病患者不愿注射胰岛素的原因，如担心不良反应、并发症或生活的改变等。该量表共包括9个条目，计分采用Likert 6级评分法：1为非常不同意，6为非常同意，总分9~54分[9]。得分越高提示患者对胰岛素治疗的顾虑越多。研究显示不愿注射胰岛素患者筛查量表的内部一致性信度较高，Cronbach’s α信度系数为0.834[9]。

1.2 胰岛素治疗评价量表（Insulin Treatment Appraisal Scale，ITAS） 由荷兰研究者Snoek于2007年发表，用于评估糖尿病患者对胰岛素治疗的感知，包括正面描述 （如认为胰岛素能够帮助控制血糖）、负面描述（如使用胰岛素费时费力）。量表由4个正性描述、16个负性描述共20个条目组成，采用Likert 5级评分法，总分0~80分。分值越高，说明患者对胰岛素治疗评价越低[10]。ITAS的内部一致性信度较好，20个条目的总Cronbach’s α信度系数为0.89，其中，正性条目的Cronbach’s α信度系数为0.68，负性条目的Cronbach’s α信度系数为0.90。德国研究者Bahrmann等的研究建议量表得分＜49分，提示患者有轻微心理性胰岛素抵抗，49~62分提示为中度，63~74分提示为重度，评分＞75分则提示严重的心理性胰岛素抵抗[11]。该量表得到了较为广泛的应用和验证，已有中文版[10-13]。

胰岛素治疗评价量表与不愿注射胰岛素患者筛查量表的条目有部分重叠，总分高度相关，相关系数为0.80，有统计学意义。胰岛素治疗评价量表除了能像不愿注射胰岛素患者筛查量表一样发现糖尿病患者对胰岛素治疗存在的顾虑和障碍之外，还能评估出，如果患者应用胰岛素治疗，他们认为亲人或朋友将如何看待自己[10]。而且，胰岛素治疗评价量表不仅可以评估初诊糖尿病患者的心理性胰岛素抵抗情况，还可以随着时间的变化，动态评估个人或群体对待胰岛素治疗的态度[11]。

1.3 胰岛素治疗障碍评估量表（the Barriers to Insulin Treatment Questionnaire，BIT） 由德国研究者Petrak等于2007年发表，用于评估糖尿病患者进行胰岛素治疗可能存在的心理障碍[14]。该量表包括5个维度、14个条目。5个维度分别是：害怕注射和自我血糖监测；期待好的胰岛素治疗结果；预料到胰岛素治疗的困难；胰岛素注射带来的病耻感；害怕低血糖。各条目评分范围为0~10分，分值越高说明受评者越同意各条目观点。胰岛素治疗障碍评估量表（BIT）有较好的预测效度，内部一致性信度亦较高，14个条目的总Cronbach’s α信度系数为0.78，各维度的Cronbach’s α信度系数为0.62~0.85；5个维度间的相关系数为0.05~0.36。该量表亦得到了较为广泛的应用和验证[15-17]。

1.4 胰岛素治疗态度量表 由丁晓颖于2011年发表，用于广东省糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的评估[18]。量表包括3个维度，20个条目。3个维度分别是：对胰岛素治疗的误解及对外界看法的担忧（条目1~8）；对胰岛素治疗效果及作用的看法 （条目9~12）；注射胰岛素有关的恐惧和限制（条目13~20）。计分采用Likert 5级评分法：1为非常不同意，5为非常同意。各条目得分累加为总分，得分范围为20~100分。当总分＞60分时，提示患者存在心理性胰岛素抵抗。量表有着较好的结构效度，内部一致性信度较好，20个条目的总Cronbach’s α信度系数为0.867，各维度 Cronbach’s α 信度系数为 0.57~0.90。

2 心理性胰岛素抵抗的干预策略

心理性胰岛素抵抗的原因是多元的，包含糖尿病患者和卫生保健服务人员两方面的诸多因素[19]。因此，对于心理性胰岛素抵抗干预策略主要包括针对糖尿病患者及医护人员两方面。相关的研究以横断面研究为主，国内有少量实验性研究。

2.1 针对糖尿病患者进行健康教育的必要性 患者对糖尿病以及胰岛素的错误认知或知识不足，是心理性胰岛素抵抗的重要原因，阻碍了其对胰岛素治疗的接受，提示开展健康教育的必要性。研究显示，国内相当多的糖尿病患者在胰岛素治疗方面存在认识误区，如71.1%被调查者认为“胰岛素治疗意味着病情加重”，60%认为“胰岛素会上瘾”等[20]。国外研究也发现，部分患者甚至认为“应用胰岛素治疗是有害的”，Karter等报道35%的2型糖尿病患者相信胰岛素可以导致失眠、肾功能衰竭、截肢、心脑血管事件或是早亡[21]。

2.2 针对心理性胰岛素抵抗的健康教育时机和对象 时机应提前至糖尿病诊断之时，教育对象应包括患者及其家属。Funnell报道，73%糖尿病患者在即将启用胰岛素治疗时，才开始接受规范的糖尿病教育[22]。Gherman等在系统综述中，总结了60篇关于糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的文献后建议，减轻糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的方法之一就是针对糖尿病患者的健康教育[23]。文章指出，在疾病确诊时，即应让患者对胰岛素治疗有初步认识；在患者真正需要胰岛素治疗之前，即应让患者了解糖尿病的自然进程等。对于心理性胰岛素抵抗患者，其家属和亲人往往也持相似观念，因此，在向患者介绍胰岛素相关知识时，也应要求家属一同接受健康教育。

2.3 针对心理性胰岛素抵抗患者健康教育的实证研究

2.3.1 住院患者的针对性健康教育 杨琼等评价了为期2周的住院强化教育，对初诊2型糖尿病心理性胰岛素抵抗患者的效果[24]。作者将126例住院初诊2型糖尿病心理性胰岛素抵抗患者，按住院时间段分为对照组60例和观察组66例，对照组给予常规糖尿病健康教育，观察组在此基础上，由护士针对心理性胰岛素抵抗原因给予强化教育。结果显示：入院后2周，观察组的胰岛素知识与注射技能考试成绩显著优于对照组（P＜0.01），观察组的空腹血糖及餐后2 h血糖水平显著低于对照组（P＜0.05）。提示针对性的强化教育使患者胰岛素知识与注射技能有了明显提高，血糖控制也明显改善。但该研究没有直接测量心理性胰岛素抵抗程度在干预前后的变化，也没有报告两组间患者最终接受胰岛素治疗的差异，且研究对象均为住院患者，难以反映患者返回家中的真实情况。因此，该强化教育对于患者心理性胰岛素抵抗的干预效果，仍有待进一步研究。

林秀媚探讨了健康教育对改善初诊2型糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的效果[25]。作者将124例拒绝胰岛素治疗的2型糖尿病患者，随机分为观察组和对照组，对照组给予常规的糖尿病健康教育，而观察组则根据患者发生心理性胰岛素抵抗的具体原因制定针对性的健康教育计划，进行强化教育。干预后，观察组62例患者中接受胰岛素治疗的比率71%，显著高于对照组40%，6个月的随访发现，该组患者的复诊率也显著好于对照组。但该研究中强化健康教育的措施介绍的过于粗略，对于教育的持续时间或频率、教育的内容等描述不足，影响了其可借鉴性。

2.3.2 借助工具进行的健康教育 胰岛素使用访谈工具是由诺和诺德公司设计，为中国糖尿病患者量身定制的教育工具包。包含我对胰岛素的看法、专业访谈参考手册、画说胰岛素、我的胰岛素治疗4部分，可用于糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的评估、诊断和计划。通过工具“我对胰岛素的看法”，医护人员可以了解到糖尿病患者对胰岛素治疗存在的疑虑和障碍；利用工具“专业访谈参考手册”提示的技巧和要点，针对发现的问题，通过访谈进一步进行分析和解读；再运用工具“画说胰岛素”，形象、具体地介绍胰岛素相关知识；使用工具“我的胰岛素治疗”，为患者制定个性化的教育处方[26-27]。

皮旻等应用胰岛素访谈工具，对21例初诊糖尿病住院患者评估后给予了个体化的干预，结果显示：干预后患者在有关胰岛素治疗的认知、生活管理、态度、注射相关问题、不良反应、花费等方面的误解显著减少，干预组胰岛素治疗依从性有明显的提高。但是，该研究的样本量较小，随访时间短[26]。李宽荣等也采用胰岛素访谈工具，对176例住院的糖尿病患者进行了评估和干预，也观察到患者在干预后对胰岛素治疗的认知、生活管理、注射相关问题、不良反应、花费等方面的误解显著减少，但对患者的胰岛素治疗态度没有明显的改善[27]。

目前，国外尚没有针对心理性胰岛素抵抗患者健康教育的设计严谨的随机对照临床试验研究。国内的相关研究，或未清晰阐述干预措施，或因未介绍随机分组方式，多属类实验研究，且样本量较小。虽国内研究均提示健康教育的有益效果，但总体研究的质量尚有待进一步提高。

2.4 针对糖尿病患者的心理干预 研究显示，与接受胰岛素治疗的糖尿病患者，心理性胰岛素抵抗患者更倾向于怀疑自己调节胰岛素剂量的能力，对疾病的自我管理缺乏信心，害怕胰岛素治疗对社会交往和工作的影响，担心胰岛素治疗影响生活质量，担忧注射带来的疼痛和不良反应，尤其是低血糖的发生[21]。因此，对于心理性胰岛素抵抗患者的心理疏导可能成为干预的重要手段。动机性访谈、放松技术或与患者分享其他患者成功的案例都可能成为帮助患者增强信心、减轻焦虑的有效方法。

2.4.1 常见的心理问题 自我效能不足是心理性胰岛素抵抗患者常见的心理问题[21，28]。研究发现，不仅在初始胰岛素治疗阶段患者存在对治疗信心不足的问题，即使是已经接受胰岛素一段时间的患者，对于胰岛素强化治疗、胰岛素治疗调整，也存在信心不足、自我效能不足[9]。因此，采用策略针对不同患者遵循自我效能理论，使患者经历成功控制血糖的体验，或引导患者借鉴他人成功的经验，提供最新胰岛素治疗和护理信息，及时给予心理支持，提高患者对胰岛素治疗的自我效能，可能成为心理性胰岛素抵抗干预的有效策略。

对注射疼痛的恐惧是心理性胰岛素抵抗的常见原因，尤其是对初次应用胰岛素的患者[22]。研究显示，真正意义上的“恐针症”（needle phobia）的发生是极少的[29]，大多数患者只是对疼痛有恐惧和焦虑情绪。各种新型注射装置（如胰岛素笔）的应用，在一定程度上可以减轻患者对不良反应的担忧、对注射疼痛的恐惧及对生活方式改变的害怕等[15]。针头更细，疼痛感减小，还更加便利和灵活，使患者有了战胜源于用针头进行自我注射的焦虑和社交恐惧的信心。另外，通过模范示范和模仿练习使患者获得良好的“首针效应”，可让患者体会到自行注射的可能性，消除对胰岛素治疗的心理抵抗，增加胰岛素注射的依从性[30]。

2.4.2 心理干预 李春英等[31]通过向糖尿病患者讲授胰岛素治疗的优越性、示范胰岛素注射技术、讲解低血糖的预防等一系列的为期6个月的心理干预，以期改善患者的心理性胰岛素抵抗。研究结果显示，干预后患者对胰岛素治疗的态度有所改善，愿意接受胰岛素治疗的患者数较干预前差异有统计学意义，同时，干预还提高了患者对胰岛素治疗的自觉性和依从性，利于血糖达标和糖尿病的疾病管理。但该研究的心理干预措施中，心理疏导或心理支持等真正心理干预的组分并不清楚，而是以健康教育为主，难以证实最终克服心理性胰岛素抵抗、认同并接受胰岛素治疗，是心理干预的效果。

心理疏导或心理治疗，可能是减轻心理性胰岛素抵抗的有效策略，但仍需设计严谨的随机对照临床试验研究加以证实。

2.5 针对医护人员的干预 研究显示，愿意接受胰岛素治疗的患者，愿意接受胰岛素的首要原因为“遵从医嘱”（100%）[7]。可见，医护人员的态度对患者治疗的决定作用，其对胰岛素治疗的错误认知将严重影响患者胰岛素的应用。

很多研究发现，部分医护人员本身对胰岛素治疗存在疑虑，担心患者低血糖、体质量增加等，并导致了胰岛素治疗的延迟，仅50%医护人员对胰岛素治疗的态度是积极的；只有49.2%医护人员相信早期应用胰岛素治疗可以减少糖尿病治疗的总花费，认为自己能识别和评估患者心理需要的医护人员不到一半，他们对帮助患者处理糖尿病和疾病治疗带来的恐惧和焦虑没有信心[5]。针对医护人员的胰岛素治疗的培训和训练，从经验丰富的医护人员中吸取经验，避免由于自身认识不足或经验缺乏而延误患者的治疗和护理，可能是减轻心理性胰岛素抵抗的又一重要的策略。

3 展望

心理性胰岛素抵抗的存在可导致胰岛素使用的延迟，理解心理性胰岛素抵抗的多样性和复杂性，探讨心理性胰岛素抵抗的原因是重要的一步。不同人群、不同文化背景心理性胰岛素抵抗产生的原因可能不同，是心理性胰岛素抵抗评估以及有效干预的基础，其相关研究仍将是今后研究的热点。应用评估工具对于糖尿病患者心理性胰岛素抵抗进行有效评估，并针对患者在胰岛素治疗中存在的误区、限制和恐惧、有的放矢地健康教育和心理疏导，也将是今后临床研究的重点。而心理性胰岛素抵抗评估和干预，是否有助于减轻、甚至消除糖尿病患者的心理性胰岛素抵抗，提高患者的治疗依从性，改善患者的临床结局，目前尚缺乏高质量的证据，有待深入研究。

[1]U K.Prospective Diabetes Study Group.Intensive Blood-Glucose Control with Sulphonylureas or Insulin Compared with Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes[J].Lancet,1998,352(9131):837-853.

[2]张 烁,李益明.早期应用胰岛素对2型糖尿病Β细胞的保护作用[J].实用糖尿病杂志,2005,1(5):15-17.

[3]潘长玉.Joslin糖尿病学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2007.

[4]刘金侠,刘海涛.2型糖尿病患者胰岛素心理抵抗原因调查分析[J].河南职工医学院学报,2013,25(4):459-461.

[5]Peyrot M,Rubin R R,Laurinzen T,et al.Resistance to Insulin Therapy among Patients and Providers:Resultsof the Cross-National Diabetes Attitudes,Wishes,and Needs(DAWN)Study[J].Diabetes Care,2005,28(11):2673-2679.

[6]Leslie C A,Satin-Rapaport W,Matheson D,et al.Psychological Insulin Resistance:A Missed Diagnosis?[J].Diabetes Spectrum,1994,7:52-57.

[7]高云霞,张 琳,李明子,等.北京市房山区2型糖尿病患者心理性胰岛素抵抗现状调查[J].中国糖尿病杂志,2011,19(4):257-259.

[8]张 巧,胡 颖,双 倩.心理性胰岛素抵抗的相关因素分析[J].临床荟萃,2005,20（19）：111-112.

[9]Polonsky W H,Fisher L,Dowe S,et al.Why do Patients Resist Insulin Therapy?[J].Diabetes,2003,52:417.

[10]Snoek F J,Skovlund S E,Pouwer F.Development and Validation of the Insulin Treatment Appraisal Scale(ITAS)in Patients with Type 2 Diabetes[J].Health and Quality of Life Outcomes,2007,5:69.

[11]Bahrmann A,Abel A,Zeyfang A,et al.Psychological Insulin Resistance in Geriatric Patients with Diabetes Mellitus[J].Patient Educ Couns,2014,94(3):417-422.

[12]Woudenberg Y J,Lucas C,Latour C,et al.Acceptance of Insulin Therapy:A Long Shot?Psychological Insulin Resistance in Primary Care[J].Diabet Med,2012,29(6):796-802.

[13]Chen C C,Chang M P,Hsieh M H,et al.Evaluation of Perception of Insulin Therapy among Chinese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus[J].Diabetes Metab,2011,12(37):389-394.

[14]Petrak F,Crispin A A,Stridde E,et al.Development and Validation of a New Measure to Evaluate Psychological Resistance to Insulin Treatment[J].Diabetes Care,2007,30(9):2199-2204.

[15]Heron L,Reaney M,Hermanns N,et al.Perceptions of Usability and Design for Prefilled Insulin Delivery Devices for Patients with Type 2 Diabetes[J].Diabetes Spectrum,2013,26(2):16-28.

[16]Antal H,Wysocki T,Canas J A,et al.Parent Report and Direct Observation of Injection-Related Coping Behaviors in Youth with Type 1 Diabetes[J].J Pediatric Psychology,2011,36(4):318-328.

[17]Nam S,Chesla C,Stotts N A,et al.Factors Associated with Psychological Insulin Resistance in Individuals with Type 2 Diabetes[J].Diabetes Care,2010,33(8):1747-1749.

[18]丁晓颖.2009年-2010年广东省2型糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的调查分析[D].广州:中山大学,2010.

[19]张 琳,李明子,纪立农.胰岛素心理抵抗的原因分析及对策[J].中国糖尿病杂志,2010,18(3):223-224.

[20]马小燕,史德洁,范 佳,等.糖尿病患者对胰岛素治疗认识的误区及护理对策[J].解放军护理杂志,2011,28(9B):35-40.

[21]Karter A,Parker M M,Subamanian U,et al.Barriers to Insulin Initiation: The Translating Research into Action for Diabetes Insulin Starts Project[J].Diabetes Care,2010,33(4):733-735.

[22]Funnell M M.Quality of Life and Insulin in Type 2 Diabetes Mellitus[J].Insulin,2008,3:31-36.

[23]Gherman A,Veresiu I A,Sassu R A,et al.Psychological Insulin Resistance:A Critical Review of the Literature[J].Pract Diab Int,2011,28(3):125-128d.

[24]杨 琼,余显霞,黄秋菊.初诊2型糖尿病心理性胰岛素抵抗患者的健康教育[J].护理学杂志,2012,27(1):12-13.

[25]林秀媚.初诊2型糖尿病心理性胰岛素抵抗患者的健康教育[J].中国医药指南,2013,11(10):373-374.

[26]皮 旻,刘红利,王 斌,等.《胰岛素使用访谈工具》在心理性胰岛素抵抗患者管理中的应用[J].当代护士,2013(8):158-159.

[27]李宽荣,胡 佳.用胰岛素访谈工具对心理性胰岛素抵抗患者的管理[J].中国美容医学,2012,21(12):878-879.

[28]Larkin M E,Aapasso V A,Chen C L,et al.Measuring Psychological Insulin Resistance:Barriers to Insulin Use[J].The Diabetes Educator,2008,34(3):511-517.

[29]Polonsky W.Psychological Insulin Resistance:The Patient Perspective[J].The Diabetes Educator,2007,32(4):241-244.

[30]闫晓云,孙洪喜,张银川.首针效应对心理性胰岛素抵抗患者用药依从性的影响[J].护理实践与研究,2005,2(5):24-26.

[31]李春英,陈淑芹,臧 萍.心理干预在2型糖尿病患者心理性胰岛素抵抗中的应用[J].齐鲁护理杂志,2010,16(18):29-30.