1例双胎妊娠合并Stanford B型急性主动脉夹层患者的术后护理

孔萍萍，曹 飞，韩 婷，许 品

（中国人民解放军南京军区南京总医院 心胸外科ICU，江苏 南京 210002）

主动脉夹层（aortic dissection,AD）是一种严重危及患者生命的心血管疾病，病情凶险，死亡率高[1]，其主要是指动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离并沿主动脉长轴方向扩展剥离，形成主动脉壁的两层分离状态[2]。主动脉夹层根据其发生的部位采用Stanford分型分为A型和B型；按照发病时间分为急性期（起病时间小于2周）和慢性期，急性期临床症状主要表现为剧烈的突发性压迫、高血压性休克和疼痛等，以突发的剧烈疼痛为首发症状，据报道[3]该疾病患者发病24 h内死亡率在40%左右，且均以动脉破裂引起，抢救成功的可能性极小。在主动脉夹层患者的救治方面，随着新技术的应用，手术及护理经验的积累，救治成功率得到了很大程度的提高，但双胎妊娠合并急性主动脉夹层患者的术后护理十分少见，如不及时有效地进行治疗及护理干预，双胎妊娠母婴病死率极高。我院于2013年12月5日成功救治1例双胎妊娠合并Stanford B型急性主动脉夹层患者，同期手术行剖宫产及降主动脉腔内隔绝术，经积极治疗和精心护理，母婴均预后良好。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者24岁，孕1产0，定期产检，既往无高血压病、马凡综合征等病史，双胎妊娠36周，突发胸部撕裂样剧痛1 d，向后背部放射。于当地医院行心脏超声诊断主动脉夹层，予止痛、降压治疗后胸痛无缓解，于2013年12月5日转至我院。入院查体：脉搏90 次/min，血压 152/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量76 kg,孕前体质量55 kg,心肺听诊未及特殊，双侧桡动脉、足背动脉搏动对称，双下肢浮肿。腹部膨隆，盆腔子宫约妊娠37周大小，行主动脉磁共振血管造影 （magnetic resonance angiography，MRA）提示“Stanford B型主动脉夹层”，确诊晚期双胎妊娠合并Stanford B型急性主动脉夹层。鉴于病情危重复杂，在心胸外科、急诊科、妇产科、麻醉科、放射科等多学科会诊后，患者于2013年12月5日联合腰麻下先行子宫下段剖宫产术，顺利娩出2名存活女婴，体质量分别为2 450 g、2 000 g，出生后1 min Apgar评分分别为9分、8分，出生后5 min Apgar评分均为10分，早产儿因体质量偏低转专科治疗。剖宫产术后患者转静吸复合全麻，于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行降主动脉腔内隔绝术，术后患者带气管插管安全返回我科重症监护室，1周后复查主动脉CT血管造影（clinical trial agreement，CTA)提示覆膜支架位置形态良好，无内漏，假腔内血肿形成。经对症治疗及精心护理，术后恢复良好，无并发症的发生，于2013年12月12日治愈出院。

2 术后护理

2.1 生命体征的监测 本例患者腰麻下先行子宫下段剖宫产术，剖宫产术后转静吸复合全麻，于数字减影血管造影下行降主动脉腔内隔绝术。因腔内支架在心脏搏动和高速血流的作用下，可造成远端移位或管腔扭曲、成角，甚至主动脉瘤破裂等意外[4]。由于该患者是双胎妊娠合并急性主动脉夹层，术后除了早期应激反应而导致血压的不稳定外，胎儿的娩出使腹压突然下降，导致子宫内的大量血液进入体循环，使心脏负担加重，血管壁压力增大，引起血压的波动，所以术后需警惕由产后大出血引起的休克外，同时还要避免高血压的发生。维持血压平稳是治疗主动脉夹层的关键[5]。降主动脉腔内隔绝术后返回监护室，常规床边持续心电监护，血压及心率监测，根据血压及心率的情况随时调整药物的泵入速度，使用血管活性药物时专用静脉通道，避免发生配伍禁忌；血压及心率不稳定时首先排除导管及静脉推注泵的问题，再根据血压、中心静脉压、尿量等监测值判断患者病情变化。该患者术后遵医嘱给予硝普钠治疗 0.3～10.0 μg/（kg·min）微量泵泵入，使用过程中避光，配置好的硝普钠药制剂放置不稳定，使用6 h 后弃去重新配置；艾司洛尔 0.16 μg/（kg·min）微量泵泵入，以便减少血流每分钟对主动脉壁的冲击次数。通过积极治疗和护理，该患者术后收缩压110～130 mmHg，舒张压 70～80 mmHg；心率 60～80次/min，拔除气管插管6 h后逐渐由静脉给药过渡到口服药物治疗，并未因血压控制不当而发生术后出血及主动脉瘤破裂等意外。

2.2 出入量管理 出入量管理是心脏外科术后护理的重要内容，若容量不足则导致组织灌注不良，引起脏器损伤；若容量负荷过重则引起心功能不全和外周组织水肿[6]。为避免该情况的发生，维持电解质平衡、输液管理、饮食指导、尿量监测等尤为重要。（1）维持电解质平衡：产后患者身体虚弱易出汗，加之麻醉、失血等因素的影响，术后易造成钾、钠、钙等电解质的紊乱。该患者术后第1天血气分析示血清钾3.1 mmol/L，术后第2天示血清钠131 mmol/L，遵医嘱给予静脉补钠、补钾，随时采血查血气分析，密切监测血清钾、血清钠水平。通过积极治疗，该患者血清钾维持在4.0 mmol/L左右，血清钠维持在140 mmol/L左右，未发生因电解质紊乱而引起的心率失常。（2）输液管理及饮食指导：孕产妇在围产期内消耗大，进食少，血液浓缩，加之孕期血液呈高凝状态易形成血栓进而诱发肺栓塞，故术后3 d维持补液，以纠正脱水状态[7]。为防止输入速度过快或输注液量过多而引起肺水肿，该患者术后遵医嘱静脉补液泵入葡萄糖盐水、氨基酸、抗菌药物等120 mL/h，拔除气管插管6 h后无胃肠道反应，嘱患者多饮水，给予流质饮食，如鱼汤、鸡汤、小米粥等补充体液及能量。术后第4天，随着肠内营养的增加，静脉补液速率调至100 mL/h。在此期间该患者未发生因血液浓缩引起的肺栓塞。（3）尿量的监测：在行降主动脉腔内隔绝术时造影剂有肾毒性作用可导致肾功能损害，其次，主动脉夹层累及肾动脉时也可使肾灌注不良而引起肾功能不全[8]。所以,术后应密切观察尿量的颜色、性质、量,使尿量＞1 mL/（kg·h）以利于造影剂的排出；降压治疗时应以不影响尿量为原则,当尿量减少时,及时补充血容量,尽早使用速尿等利尿剂治疗预防肾功能不全的发生。该患者术后尿量维持在2 500～3 000 mL/d,遵医嘱及时检查和监测尿比重、肌酐、尿素氮等变化未见异常。通过以上的监测及处理，该患者未出现因出入量管理不当而引起的心律失常、外周水肿及肾功能不全等。

2.3 末梢循环的观察 降主动脉腔内隔绝术，腔内支架植入后可能由于腔内支架堵塞左锁骨下动脉引起左上肢缺血症状的发生，同时右侧股动脉切口则会暂时性的阻断动脉[9]。术后密切观察患者的双侧足背动脉搏动、四肢末梢的皮肤感觉运动、颜色、温度等情况，并将检查结果与术前进行比较，定时按摩制动的肢体，协助翻身，降低动脉闭塞、深静脉血栓的发生。该患者手术时间1.5 h，因手术室温度较低，先腰麻下行子宫下段剖宫产术，之后又转静吸复合全麻，术后体温36.3℃，四肢末梢微凉，遵医嘱给予棉被保暖；同时触摸双侧桡动脉及双侧足背动脉，搏动均对称；患者清醒后检查四肢活动及肌力情况均正常，测量双上肢臂围及双下肢腿围，询问该患者无疼痛及感觉异常。通过密切观察和及时处理，该患者未发生动脉血栓形成或肢体缺血症状。

2.4 产后护理 产褥期母体各系统变化很大，虽属生理范畴，但子宫内有较大创面，乳腺分泌功能旺盛，容易发生感染及其他并发症，因此对该患者采取以下措施，（1）子宫收缩与恶露的观察。术后2～4 h内注意宫底高度，每30 min按压子宫1次，术后4～12 h每小时按压子宫1次。正常情况下，术后宫底应平脐或者以下，如果发现宫底在脐以上，应考虑术后子宫出血，密切观察血压变化做好记录，及时通知医生。除此之外，还要定时查看恶露的颜色、性质、气味、量（其量与月经量接近或略多），流血过多或无恶露排出均属不正常现象。该患者术后恶露正常，呈暗红色，术后12 h内用沙袋（2.5 kg）压置于子宫底部来促进子宫收缩，防止产后出血。（2）乳房按摩。患者产后因新生儿体质量偏低转至专科病房治疗，所以早期并未进行母乳喂养。为了避免产后乳腺炎的发生，正确的乳房按摩可有效地刺激乳房，帮助乳腺管通畅[10]。该患者返回监护室后用50℃的热毛巾擦洗整个乳房及乳头，床头抬高30°，双手推揉产妇两侧乳房约3 min，然后取乳根、合谷、中府、少泽进行捏、掐等强刺激1 min，再用左手托起乳房，右手四指分开，从乳房根部向乳头方向按摩3～5 min，每间隔2～4 h按摩1次，达到疏通乳腺，促进子宫收缩，减少产后出血的作用。（3）有效镇痛。剖宫产术后若无有效镇痛，产妇则会因疼痛而引起烦躁，进而使血压升高，耗氧量增加，心率增快，造成远端移位或管腔扭曲、成角，甚至主动脉瘤破裂等意外。该患者术后遵医嘱给予静脉镇痛泵充分镇痛，每天采用五指疼痛评分法评估疼痛程度，及时调整止疼药的剂量，除此之外该患者还应用了腹带，减轻了腹部的切口张力，一直处于安静状态。

2.5 伤口及皮肤护理 该患者产后身体虚弱，出汗多，为避免伤口感染及时给予温水擦洗，更换衣裤，保持皮肤清洁干燥，2 h更换1次体位，给予受压部位贴减压贴，避免发生压疮。密切观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落等；更换伤口敷料时严格无菌操作；术后给予患者右侧腹股沟切口缝合处加压包扎6～12 h，右下肢肢体制动6～8 h防止出血，禁止导尿管横跨伤口上方增加感染发生；咳嗽、呕吐时用双手按压腹部伤口两侧，防止缝线断裂；更换敷料时伤口处如发现硬结，及时给予热敷或理疗以促进吸收。该患者腹部及腹股沟切口愈合良好，无不适主诉及皮肤破损情况，出院后第3天成功拆除腹股沟缝线。

2.6 心理护理 主动脉夹层患者往往因剧烈疼痛而就诊，加之本例患者是双胎妊娠孕妇，对胎儿及自身的生命安全十分担忧，剖宫产术后担心婴儿及自身的预后情况。为防止产妇的情绪不稳定，加重病情的发展，则由1名经验丰富的心胸外科ICU护士担任责任护士，全面负责孕妇的病情观察、治疗及护理，及时针对性地给予心理疏导，耐心地解释患者提出的疑问。该患者在医护人员的指导下，树立了战胜疾病的信心，消除了紧张心理，积极主动地配合治疗,术后恢复良好，于2013年12月12日治愈出院。

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