7例妊娠合并白血病患者的护理

张良满 ，杨 欢 ，杨 丹 ，钟卫红

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.血液内科；b.妇产科，湖北 武汉 430030）

妊娠合并白血病临床上极为少见，在国际上的发生率为1/75 000，由于其血细胞异常及凝血功能障碍,对母儿危害较大，可造成流产、早产、胎儿宫内生长受限、胎死宫内等，甚至造成孕产妇死亡[1]。因其涉及母儿的安危,且病死率高而倍受关注。我科2006—2013年收治7例妊娠合并白血病患者，经积极治疗和精心护理，效果满意，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例患者，均符合白血病诊断标准，年龄22～27岁，初次妊娠，均于孕期诊断白血病。早孕期2例，分别诊断为急性粒细胞白血病未分化型（M1）和急性粒细胞白血病部分分化型（M2）；中孕期1例诊断为急性淋巴细胞白血病；晚孕期4例，分别为M1型、急性早幼粒细胞白血病（M3）、急性单核细胞白血病 （M5）和慢性粒细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia,CML）各 1 例。

1.2 治疗方法及转归 早孕期2例发病时均伴血小板减低及凝血功能异常，给予支持治疗，输入血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及凝血酶原复合物后行人工流产术，手术顺利。术后采用柔红霉素联合阿糖胞苷、柔红霉素和阿糖胞苷联合依托泊苷及米托蒽醌联合阿糖胞苷方案化疗，完成6个疗程，分别缓解20个月和24个月。中孕期1例为急性淋巴细胞白血病，患者发病时凝血功能明显异常，遵医嘱化疗1个疗程达到骨髓完全缓解，凝血功能恢复正常后,在B超引导下行利凡诺羊膜腔内注射引产术，无产后出血及感染,产后继续化疗,缓解15个月。晚孕期诊断的4例患者中，M1型、M5型和CML型患者经输血、输入血小板等支持治疗后均在全麻下行子宫下段剖宫产术，无产后出血及感染发生。M1型患者行柔红霉素联合阿糖胞苷方案化疗2个疗程。M5型患者行柔红霉素联合阿糖胞苷、柔红霉素和阿糖胞苷联合依托泊苷、米托蒽醌联合阿糖胞苷方案化疗6联合疗程，缓解18个月。CML型患者产后1周开始口服格列卫（甲磺酸伊马替尼），病情稳定。3例行剖宫产术，顺利产出3名婴儿。另1例晚孕期患者入院时已出现临产征兆，入住产房，顺产1男婴，分娩时因发生弥散性血管内凝血和颅内出血，经治疗及抢救无效，2 d后死亡。对4名新生儿行血常规及染色体检查，无白血病,人工喂养至顺利出院。至2013年9月，4名新生儿无白血病及血液系统其他疾病，身体健康。

2 护理

2.1 心理护理 本组2例早孕期患者和1例中孕期患者首次入院时忧郁，沉默不语，护士主动与患者沟通交流，得知造成患者忧郁的原因是她们结婚不久，妊娠后被诊断白血病，对以后的生活悲观失望，担忧疾病治疗效果，害怕自己会连累亲人。针对患者的心理问题及时给予开导、安慰，加强疾病知识宣教，指导家属给予患者更多的生活照顾及心理支持。通过与患者及家属的沟通，3例患者的不良情绪均有所改善。本组3例晚孕期的患者入住血液科待产，他们主要担忧胎儿是否健康，自己的疾病是否会影响胎儿，得知妊娠合并白血病易导致早产、胎死宫内时更是紧张不安。护士主动与患者沟通，陪伴患者，询问患者有无不适，通过听胎心和数胎动，及时告知胎儿的情况,尤其是患者通过B超亲眼看到胎儿后，变得更加坚强，增强了战胜疾病的信心。

2.2 出血的观察及护理 妊娠合并白血病患者易发生出血情况，本组7例患者均有血小板降低、纤维蛋白原降低、凝血功能异常。皮肤可见淤点、淤斑，有4例患者出现鼻腔出血情况，1例患者发生颅内出血。护士密切观察患者全身皮肤、黏膜出血有无好转，有无新增皮下出血点、皮肤淤点、淤斑；注射穿刺部位有无出血不止；有无呕血、便血、血尿；有无鼻腔、牙龈出血；有无不明原因的腹痛、胸闷、呼吸困难等消化道、呼吸道出血症状以及头痛、呕吐、视物模糊、烦躁、意识改变等颅内出血的表现，及早发现因凝血因子及血小板降低而引起内脏出血、颅内出血情况；如发现异常及时报告医生，并积极配合抢救。护理操作过程中尽量减少穿刺机会，采血注射部位延长按压时间。7例患者无新增皮肤黏膜出血，无消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，采血注射部位延长按压时间后能止血。本组4例患者出现鼻腔出血，2例使用0.5%的麻黄碱棉球按压30 min后出血停止，2例按压30 min仍然出血不止，给予凡士林油纱条填塞止血，72 h后鼻腔出血停止，此类患者保持病室相对湿度50%～60%[2]，并给予石蜡油滴鼻剂滴鼻，以防鼻黏膜干燥增加出血机会。当血小板＜20×109/L，嘱患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，避免情绪激动及剧烈活动。勿用力咳嗽及排便，指导患者穿着舒适柔软的衣服，勤剪指甲，防抓伤，勿挖鼻，用软毛牙刷刷牙。为预防术中出血，对于血小板计数过低者，术前需要输注机采血小板，人工流产术前需使血小板计数升于50×109/L以上，剖宫产术前血小板计数升80×109/L以上[3]。本组7例患者均遵医嘱酌情输注了血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、红细胞悬液、凝血酶原复合物等血制品。人工流产术和引产术在产房的B超引导下进行，操作者应彻底清宫，认真检查，确保宫腔内无滞留物，以防术后大出血。术中动作轻柔，避免给患者带来意外伤害。引产术因胎儿经阴道娩出，应仔细检查产道，有无撕裂伤、产道出血及产道血肿等情况。本组2例顺利完成人工流产术，宫腔内无滞留物，1例引产术顺利，无撕裂伤、产道出血及产道血肿等情况。本组3例行剖宫产术，麻醉成功立即手术，术中加强止血措施，避免引起腹腔内出血、腹直肌下血肿，胎儿取出后宫腔内注入缩宫素，以增加子宫收缩，防止出血。术后患者绝对卧床休息，心电监护，严密观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化，注意患者血氧饱和度、意识和面色的改变；观察有无腹痛等不适，注意阴道出血量、颜色、性质及气味变化。剖宫产术后去枕平卧6 h，腹部加压包扎，沙袋压迫8 h；观察切口敷料有无渗血、渗液情况。本组6例无术后大出血情况。

2.3 感染的预防及护理 妊娠合并白血病患者抵抗力差，易发生各种感染。针对此类患者应做好保护性隔离工作，以预防感染的发生。保持病房空气新鲜，限制亲属探视，避免有感染性疾病的人员入内。每日用软毛牙刷刷牙2次，1%～4%碳酸氢钠溶液于早晚及进餐前后漱口，并注意观察患者有无口腔溃疡及口腔黏膜炎等情况发生。保持皮肤和会阴部清洁，温水擦洗皮肤2次/d，0.5%碘伏外阴护理2次/d，及时更换消毒卫生护垫，防止泌尿、生殖系感染。大便后及时清洗肛周皮肤，保持大便通畅，预防肛裂的发生。保持床单元和衣物清洁干燥，妊娠合并白血病患者出汗多，如有浸湿及时更换，防止受凉。手术过程必须严格无菌操作，预防感染的发生。密切观察生命体征的变化，尤其是体温的变化。根据医嘱严格规范使用抗菌药物并观察药物的不良反应。本组2例入院时有上呼吸道感染，间断咳嗽，咳少许白色黏痰，体温最高38.5℃，安排患者入住单人间，定时开窗通风，保持室内空气新鲜，避免患者受凉，遵医嘱使用抗菌药物，口服金叶败毒颗粒，经治疗和护理后好转，体温恢复正常，无术后感染发生。

2.4 孕期化疗的护理 本组1例患者中孕期诊断急性淋巴细胞白血病，患者及家属均提出终止妊娠，但因病情不宜立即行引产术，在孕期顺利完成1个疗程化疗，达到骨髓完全缓解后方才实施引产术。妊娠合并白血病患者本身易造成流产、早产、胎死宫内等情况发生，加之化疗的影响，发生以上情况的风险会进一步增加。在中孕期化疗护理方面应注意：（1）先兆流产的观察及护理，认真倾听患者的主诉，观察有无腹痛及阴道出血情况；嘱患者卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动；保持病房安静，各项护理操作集中进行，避免各种不良刺激。（2）减轻化疗药物引起的恶心、呕吐等不适，根据医嘱在化疗前30 min使用止吐剂，盐酸托烷司琼静脉注射，借助与患者交流、听音乐、娱乐活动等分散患者注意力，减轻症状。患者呕吐时嘱其侧卧位，以防误吸，仔细观察呕吐物的性质、量、颜色，并做好记录，及时清理呕吐物，以免呕吐物对患者造成不良刺激。化疗期间，嘱患者进清淡饮食，于呕吐间隙期进食，少量多餐，进餐4～6次/d，选择偏碱性，固体食物，避免含油脂或辣味食物[4]，进食后半卧位或坐位休息30 min，不应立即躺下，以防止食物反流而引起呕吐。（3）防止胎死宫内引发弥散性血管内凝血，加强胎儿监护，勤听胎心，监测胎动，密切观察有无出血情况，及时发现异常变化。

2.5 加强胎儿监护及产后护理 妊娠合并白血病的产妇胎儿易缺氧，容易发生宫内窒息甚至胎死宫内[5]。必须加强胎儿监护，及时发现异常变化。告知患者左侧卧位，给予间断吸氧，监测血氧饱和度。每班次需加强胎心监测，勤听胎心。教会产妇自数胎动，每天早、中、晚平静状态下各监测胎动1次，若有异常，随时监测。本组3例患者顺利度过围生期，顺利行剖宫产术。新生儿出生后人工喂养，产妇需尽快进行化疗，不宜哺乳。护士做好产妇乳头护理及回奶的护理，指导产妇保持乳头清洁，局部按摩，遵医嘱给予芒硝外敷，生麦芽冲服，防止乳腺炎的发生。本组4例新生儿进行人工喂养，产妇未发生乳腺炎情况。

2.6 出院指导 强调患者化疗间歇期的注意事项，嘱患者严格遵医嘱服药，定期复诊。房间定时开窗通风，保持空气新鲜，减少亲友探视。注意休息，避免劳累。根据气温增减衣物，避免受凉。注意个人卫生，预防感染。注意阴道出血、腹痛情况，如有异常及时就诊。鼓励患者保持良好情绪，以利病情稳定。严格遵医嘱按时来医院化疗。本组7例中除1例分娩时因发生弥散性血管内凝血和颅内出血，2 d后死亡外，6例患者能按时来医院进行化疗，院外期间无感染及出血情况发生。

[1]高志敏.妊娠合并急性早幼粒细胞白血病一例[J].临床荟萃,2007,22(9):664-665.

[2]蔡 榕.10例噬血细胞综合征合并多脏器功能不全患儿的护理[J].护理学报,2014,21（11）：42.

[3]田红霞.妊娠合并急性白血病5例的治疗及护理[J].中国误诊学杂志,2007,4（7）：892.

[4]冯丽娟,李秀云,王峻峰.西妥昔单抗联合FOLFIRI方案治疗结直肠癌患者的护理[J].护理学杂志,2011,26（9）：84.

[5]白月婷,江 倩,王山米.妊娠合并白血病21例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2010,11（4）：253.