开颅手术内减压与外减压术效果的理论评价

唐海川 陈浩 李春雨 孙思

内减压术和外减压术是中、重度颅脑损伤，出血或缺血性脑卒中脑疝患者在病灶清除后，由于术前脑疝的形成，且有多发脑挫裂伤、脑内血肿、再出血、脑梗死，再灌注损伤及脑水肿等高危因素的存在，为了减轻或阻断因术后脑肿胀可能给脑中线结构造成压迫而产生严重的神经功能缺失所首先考虑的外科干预手段。长期的临床实践积累了大量正面经验［1，3］。外减压术(去骨瓣减压术)的效果与术后时间，骨窗大小、位置，局部软组织损伤程度及缝合技术紧密相关。内减压术［颞极切除和(或)额极切除］则与是否为优势半球，是否存在颞叶或额叶挫裂伤、脑内血肿及脑肿胀程度等因素相关。我科自2010年3月至2013年9月，对39例不同部位內减压患者计量术中减压脑组织量，对40例不同骨窗外减压术后1～3 d、7～8 d、14～16 d患者的颅脑CT平片脑膨出体积进行计算，用以评价不同减压方式，不同大小减压窗，不同时间节点，对增加颅腔相对容积的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 79例中，男53例，女26例;年龄19～71岁，平均年龄48.6岁;中、重度颅脑损伤脑疝41例，高血压脑出血脑疝36例，大面积脑梗死脑疝2例。颞极减压20例，颞极加同侧额极內减压19例，单纯外减压40例(其中12 cm×12 cm减压窗14例，10 cm×10 cm减压窗11例，8 cm×8 cm减压窗15例)，外减压同时内减压病例，只计量内减压术减压的脑组织体积，颞极加额极内减压分别计量颞极、额极减压的脑组织体积，双侧开颅去骨瓣减压病例不做分析病例。

1.2 方法

1.2.1 内减压术方式及减压脑组织的计量方法:①优势半球颞极减压范围:前4 cm的颞极，上部始自颞上回，深部达侧副沟或部分海马旁回，底部自颞尖向后不超过5.0 cm。②非优势半球颞极减压范围:前6 cm的颞极，上部始自颞上回，深部达侧副沟或部分海马旁回。底部自颞尖向后不超过6.0 cm。③额极减压范围:右侧前6 cm额极，内侧至大脑镰，深部包括部分内侧眶回、前眶回和外侧眶回，左侧前5 cm额极，内侧至大脑镰，深部包括部分内侧眶回、前眶回和外侧眶回。见图1、2。

图1 颞极切除范围示意图1、颞上回 2、颞中回 3、颞下回4、梭壮回 5、侧副沟 6、海马旁回7、海马8、侧脑室颞角……虚线表示切除线

图2 颞极切除范围示意图1、2 切口线3、颞上回4、颞中回5、颞下回

1.2.2 外减压术后增加的颅腔容积计算方法:①用球缺体积公式［1/3×π(3R－h)×h2］分部计算皮瓣膨出后的球缺体积及减压窗处骨内板下球缺体积之差，作为外减压术后在某一时间点增加的颅腔容积。②球缺体积公式中半径R以减压窗半径按勾股定理推得R=(a2+h2)/2 h。见图3、4。

图3 外减压术增加的颅腔体积示意图

图4 球缺体积计算方法示意图

2 结果

2.1 颞极及额极平均内减压体积 右侧额极减压术平均内压体积与右侧颞极比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。左侧额极减压术与左侧颞极比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 颞极及额极平均内减压体积表cm3，±s

表1 颞极及额极平均内减压体积表cm3，±s

注:与右侧颞极减压术比较，*P＜0.05;与左侧颞极减压术比较，#P＜0.05

右侧颞极减压术例数 平均减压体积右侧额极减压术例数 平均减压体积左侧颞极减压术例数 平均减压体积左侧额极减压术例数 平均减压体积11 58.25 ±0.71 8 81.28 ±1.17* 9 37.40 ±0.11 11 62.16 ±0.43#

2.2 不同骨窗，不同时间节点外减压体积 不同骨窗术后1～3 d、7～8 d、14～16 d外减压体积随时间延长增加，且两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。相同时间不同骨窗，随骨窗面积减少外减压体积、减小，且两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 不同骨窗和不同时间节点外减压体积表cm3，±s

表2 不同骨窗和不同时间节点外减压体积表cm3，±s

注:与术后1～3 d比较，*P ＜0.05;与术后7～8 d比较，#P ＜0.05;与12 cm×12 cm 骨窗比较，△P ＜0.05;与10 cm ×10 cm 比较，☆P ＜0.05

时间 12 cm×12 cm骨窗(n=14)10 cm×10 cm骨窗(n=11)8 cm×8 cm骨窗(n=15)术后 1 ～3 d 23.68 ±0.29 12.32 ±0.17△ 5.72 ±0.07△☆术后7～8 d 78.70±1.12* 56.49±0.74＊△ 21.11±0.07＊△☆术后 14 ～16 d 105.93 ±1.47*# 76.82 ±1.18*#△ 32.10 ±0.13*#△☆

3 讨论

3.1 手术术早期外减压效果不肯定 以下几项因素可能是影响外减压术早期(术后1～7 d)减压效果的主要原因:(1)术前开颅皮瓣区域存在的头皮挫裂伤，头皮血肿等。(2)皮瓣早期的缺血和炎性水肿以及颞肌的缺血、淤血、炎性肿胀。以上原因造成的皮瓣肿胀增厚，弹性下降，就限制了皮瓣的膨出，从而影响早期的减压效果。

3.2 手术早期内减压术对增加颅腔容积更有优势

很多神经外科医生对颞极、额极切除的內减压方式心存疑虑，他们担心这种减压方式对语言功能，视力及其他颞叶、额叶功能的可能损伤，但规范的颞极、额极减压术能够减少或避免这种可能的损伤［4］。本组病例中，不同部位内减压术平均减压脑组织体积，均大于各种骨瓣外减压术早期增加的颅腔容积。对于重度颅脑损伤脑疝患者，特别是对合并颞叶和(或)额叶挫伤、血肿的患者，或是基底节区脑出血，大脑前动脉、大脑中动脉栓塞的患者而言，当术前的颅脑CT平片显示环池及其他脑池受压变形或消失时，颞极和(或)额极切除內减压就应成为优先的选择。这对减轻或解除对中线结构的压迫，比起单纯的外减压术更及时也更有效。

3.3 外减压效果与骨瓣大小成正比例关系 从球冠体积公式我们可以看出，球体半径和球缺高度是决定球缺体积的两个正相关因素，而球体半径在本组病例中与骨窗直径成正比例关系，试验结果也与之吻合。本组病例在相同时间节点，外减压术所增加的颅腔容积与骨窗直径成正比例关系，因此，大骨瓣减压应当是重度颅脑损伤脑疝患者手术治疗中的必要措施，这与张建永等［5］的报道一致。

3.4 合理选择减压方式，有助于患者获得更好的预后单纯去骨瓣外减压术、单纯颞极切除內减压术、颞极加额极切除联合內减压术或是外减压术加內减压术等不同减压方式，针对某一个特定患者而言，选择起来有时会很纠结，因为神经外科医生总想用最小的创伤获得最好疗效。本组病例的研究结果表明:内减压在手术后早期更有效;大骨瓣外减压比小姑瓣减压有效;联合减压比单纯减压有效。这就需要我们在开颅手术前，对患者开颅术后可能存在的导致颅内压升高的各项危险因素，比如:脑肿胀、再出血、再灌注损伤、脑脊液循环障碍及脑缺血等有比较充分的估计，还要对包括致使术后颅内压增高的大概率因素，及发生的部位，对中线结构的影响，持续时间，以及有无相对简单的补偿措施等进行综合评估，然后选择合理的减压方式方法，以期使患者获得更好的预后［6］。

3.5 本研究存在的不足 (1)通过两个不同球缺体积之差计算外减压术膨出的体积可能存在误差，如果应用MRI图像，通过计算机测量计算膨出体积会更有说服力。(2)去骨瓣减压术，去除的骨瓣体积对增加颅腔体积的影响没涉及。(3)不同颅高压状态对膨出体积的影响没涉及。(4)不同减压方式，在术后不同时间对缓解中线压力的作用没涉及。

1 江基尧，朱诚主编.颅脑损伤救治指南.第1版.上海:第二军医大学出版社，2002.31.

2 江基尧，李维平，徐蔚.标准大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志，2004，1:37-39.

3 施秋瑾.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用.浙江临床医学，2005，7:939.

4 王任直等主译.施米德克.斯威特.神经外科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.1380-1382.

5 张建永，刘保华，陆海，等.标准大骨瓣减压并部分颞肌切除术后颅腔容积代偿能力的探讨.中华创伤杂志，2007，11:835-836.

6 宋治.幕上脑出血颅腔容积急性代偿能力的评估.卒中与神经疾病，2003，10:263-265.