腹膜透析治疗尿毒症合并心力衰竭患者的临床疗效观察

宋 纲，刘丽娟

(宜昌市第二人民医院肾内科，湖北 宜昌 443000)

近年来，慢性肾脏疾病的发病率在全球范围内迅速上升。就我国而言，北京大学肾脏病研究所一项流行病学调查推算，我国40岁以上人群中慢性肾脏疾病患者高达4 400万，并且慢性肾脏疾病的患者常合并心血管系统的疾病，具有较高的发病率[1]。如何使尿毒症并心力衰竭患者得到积极有效的治疗，提高患者的生存率和改善其生存质量，是目前临床上重要的课题之一。

对于进入终末期肾病的患者，通常采用血液透析、腹膜透析、肾移植术三种主要的肾脏替代疗法进行治疗，由于血液透析需要价格昂贵的仪器及固定的医疗机构(血液透析中心)，大大地限制了它在数量庞大的透析患者中的应用。肾脏移植治疗效果较好，但由于供体肾来源有限，且涉及较多的伦理学和移植排斥问题及较高的费用，限制了其在许多发展中国家的应用[2]。但是腹膜透析由于费用相对低廉，且患者在生理、心理、认知情感、生活质量等方面较血液透析患者好，故腹膜透析适用于我国的国情[3]。本研究对150例尿毒症并发心力衰竭患者采用腹膜透析治疗，获得了较好的疗效，现将诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2012年4月至2013年4月于宜昌市第二人民医院就诊并诊断为尿毒症并心力衰竭的患者150例，其中男85例、女65例，年龄35～70(53±2)岁，依据美国纽约心脏病学会的心功能分级标准：Ⅲ级90例、Ⅳ级60例。患者表现为心悸、端坐呼吸、发绀、咳嗽，严重者咳粉红色泡沫样痰，肺部湿性啰音、不同程度水肿等。其中急性肾衰竭58例，慢性肾衰竭92例。合并感染32例，低蛋白血症38例，贫血20例，高血压20例，水、电解质紊乱10例。

1.2研究方法 所有患者在基础治疗的同时加用腹膜透析治疗，比较治疗前后患者心力衰竭指标[左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、平均动脉压、呼吸频率、心率]及生化指标(如血钾、血肌酐、尿素氮、二氧化碳结合率)等各项指标的变化，分析并总结其治疗疗效。

1.2.1基础治疗 腹膜透析治疗的同时继续对自身病因及对症治疗，如间断使用小剂量洋地黄制剂(西地兰注射液，上海旭东海普药业，AF121202)增强心肌收缩力，呋塞米(河南润弘制药有限公司，1304141)利尿，给予硝普钠注射液(12.5～25 μg/min。湖南科伦制药公司，1304176B)或硝酸甘油注射液(10～20 μg/min。北京益民药业，20130730)微量持续泵入2～5 d，扩张血管。如患者合并感染，则积极控制感染，对于重度贫血的患者，给予输血以纠正贫血，根据血压调整降压药，糖尿病患者根据血糖调整皮下胰岛素用量。

1.2.2腹膜透析方法 插植Tenckhoff腹膜透析卷曲管，用 Baeter双袋腹膜透析液进行腹透。用本院自制的不含钾的瓶装乳酸钠透析液，其葡萄糖含量在等渗和高渗时分别是15g/L和40g/L，交替使用高渗和等渗透析液。按病情需要在透析液内加入钾2～4 mmol/L。根据超滤量调整腹透液浓度及透析次数，每日超滤量1250～4550 mL不等。每日接卸接头1次，监测血糖及血钾浓度。

1.3观察指标 观察腹膜透析前后水肿、呼吸困难、发绀程度、肺部啰音、体质量、腹透液超滤量的临床变化情况。观察腹膜透析前后心力衰竭指标，如LVEF、平均动脉压、心率及生化指标，如尿素氮、血肌酐、血钾等。

1.4疗效判定标准 治愈：心力衰竭症状完全消失；好转：心力衰竭症状缓解，心功能恢复至I～Ⅱ级；无效：心力衰竭症状无明显缓解[4]。

2 结 果

2.1临床表现 150例患者经腹膜透析治疗后，90例患者端坐呼吸、胸闷、气短、发绀、肺部啰音消失，55例上述症状明显缓解，5例治疗无效,总有效率达96.7%。150例患者治疗后平均腹透液超滤量为(5262.8±668.9) mL,体质量平均下降(3.14±1.18) kg。

2.2辅助检查指标 腹膜透析治疗后，患者心力衰竭指标(LVEF、平均动脉压、呼吸频率、心率) 较治疗前有明显改善(P<0.05)。主要生化指标中血钾、血肌酐、尿素氮较治疗前降低(P<0.05)，二氧化碳结合率较前升高(P<0.05)(表1)。

表1 患者腹膜透析治疗前后主要临床和生化指标情况对比

3 讨 论

心力衰竭为尿毒症的严重并发症，常常导致患者突然间死亡，是尿毒症的首位死亡原因[5]。其病理生理机制包括尿毒症毒素、贫血、高血压及营养不良等因素使心肌损伤和(或)病变造成心脏舒缩功能障碍；感染、血容量过多、酸中毒、电解质紊乱等因素使心脏负荷过重，促进了心力衰竭的发生或加重。另外，交感神经的兴奋性增加，血液中儿茶酚胺类物质浓度增加，引起血压增高、心率加快、心肌耗氧量增加，可诱发小冠状动脉痉挛、恶性心律失常，将会导致心肌损害加重、心肌灌注不足；尿毒症合并心力衰竭的患者，由于心排血量下降，肾血流量减少，会进一步影响残肾的功能，继而加重体内的水、钠潴留及酸碱、电解质失衡。同时，由于心脏容量负荷过重，应限制静脉入液量，抗心力衰竭的药物对该类患者效果不明显[6]。因此，如何使尿毒症并心力衰竭患者得到积极、有效的治疗，提高患者的生存率和改善其生存质量，是目前临床上重要的课题之一。

治疗尿毒症合并心力衰竭的关键在于减少水钠潴留、改善体循环淤血、有效减少左心室舒张期容量。腹膜透析可以透析掉体循环过多的液体，降低心脏前负荷，提高每搏输出量，纠正心力衰竭。同时，腹膜透析可清除血液中的尿毒症毒素、纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，也有利于纠正患者的心功能。因此，腹膜透析治疗能够迅速、有效地去除导致尿毒症合并心力衰竭患者的诱因及病因[7]。

腹透治疗是一个缓慢改善的过程，利用半通透性腹膜，通过对流和弥散，不仅能有效地清除体内过多的水分及体内异常增高的毒素，减轻心脏的容量负荷，还可以纠正体内酸碱、电解质失衡，纠正机体病理生理过程。并且腹膜透析能够避免血液透析时引起机体免疫、炎症及凝血机制的不良影响，尤其对老年的患者及糖尿病合并心脑血管疾病的患者更容易耐受[8]。国内外资料显示，腹膜透析治疗难治性心力衰竭的近期疗效是肯定的，6个月和 12个月的生存率分别为55%和36%[9]。本研究通过对150例患者采取腹膜透析辅以抗心力衰竭药物基础治疗的方法，操作过程中要注意腹膜透析的超滤量不宜过大，以免引起低血压、低血钾而加重病情；要严格强调无菌的观念，对已有感染灶的患者要加强抗感染治疗；对于合并糖尿病的患者要严密监测血糖，及时调整胰岛素的用量，将血糖控制在8.3 mmol/L以下。本研究中对150例尿毒症合并心力衰竭的患者行腹膜透析，临床效果显著，但该方法是否能够改善患者远期的生存率，尚缺乏足够的观察资料，需要进一步的临床资料进行证实。

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