突破感法行肌间沟臂丛神经阻滞的临床效果观察

王利先 王新平

（洪湖市第二人民医院，湖北 荆州 433202）

突破感法行肌间沟臂丛神经阻滞的临床效果观察

王利先 王新平

（洪湖市第二人民医院，湖北 荆州 433202）

目的 观察突破感法行肌间沟臂丛神经阻滞的临床效果。方法 选择需行肌间沟臂丛阻滞的患者148例，随机分成A、B两组，A组为传统的肌间沟臂丛阻滞，B组为突破感法肌间沟臂丛阻滞，对比两组的阻滞效果。结果 两组患者的感觉神经阻滞起效时间，感觉阻滞持续时间，运动阻滞起效时间，运动阻滞持续时间差异无显著意义，P＜0.05。完全运动阻滞比例和完全运动阻滞起效时间组间差异无显著意义，P＜0.05。结论 突破感法肌间沟臂丛操作简单，麻醉效果可靠，减少了传统穿刺法反复寻找异感损伤血管引起血肿，气胸等并发症的可能性，在基层医院特别对老人、小孩、肥胖，异感主诉不清楚者适用。

突破感法行肌间沟臂丛；神经阻滞；临床效果

臂丛神经麻醉的路径有多种，其中肌间沟法最为常用。以往臂丛神经阻滞常采用寻找异常的方法。但在临床实践中寻找异感较困难，常需反复穿刺就算有异感阻滞也有不完善的情况。为此，作者根据肌间沟解剖特点，采用鞘膜突破法，一次穿刺到成功，取得了较好的临床效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择需行肌间沟臂丛阻滞的患者148例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男86例，女62例，年龄8～83岁，体质量24～82kg，以成人居多，掌指部手术38例，前臂手术49例，上臂及锁骨手术61例。随机分成2组(表1)，A组为传统的肌间沟臂丛阻滞，B组为突破感法肌间沟臂丛阻滞。所用臂丛阻滞药物为0.7 %～1 %利多卡因和0.25 %～0.375 %罗哌卡因混合液。两组患者一般资料比较及手术时间差异无显著意义。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组阻滞起效，持续时间

1.2 麻醉方法

患者入手术室后建立静脉输液通路，监测血压、心电图和血氧饱和度。去枕平卧，头偏向对侧，患肢放于体侧，用左手食指确定前中斜角肌间沟，若肌间沟不易确定，可先令患者抬头使胸锁乳头肌绷紧，左手食指摸到紧绷的锁骨头外缘，再令患者头放平使肌肉松弛，触摸的手指慢慢向外滑，当滑过一条肌肉时即前斜角肌，若继续向外摸，可触及一个大小相同的肌肉为中斜角肌，两肌之间的凹陷部即前中斜角肌间沟，呈下宽上窄的三角形，底端一横斜形肌肉即肩胛舌骨肌，于此肌间隙按压患者诉手臂麻木，酸胀或有异感。将小儿头皮针尖端磨钝，右手持针与皮肤垂直刺入，针尖略朝尾、后方向缓慢进针，当穿过椎前筋膜时有明显的突破感，深约1～1.5 cm，有时有异感，回抽无血及脑脊液，固定针头，注利多卡因和罗哌卡因混合液10～28 mL，注药过程中反复回吸，并密切观察患者反应，注射后局部按摩数分钟，帮助药物扩散。

1.3 观察指标

完成神经阻滞后，感觉阻滞标准为各神经支配区域针刺痛觉消失，每3 min测定一次，感觉阻滞持续时间为阻滞完成到患者感觉恢复时间。运动阻滞起效标准则以手和腕部完全不能活动为完全阻滞，手指可轻微活动为部分阻滞，运动阻滞时间为阻滞完成到患者手或腕部恢复运动能力时间。阻滞前、后每5 min记录患者BP、HR、RR、SpO2，同时记录神经阻滞后的不良反应和并发症。阻滞完善，患者自觉无痛，肌松良好，不需加静脉辅助药者为优；阻滞不全，于切皮时或深部组织操作，分离骨膜时有痛感，需加用镇静药或局麻药为良；患者感觉明显疼痛，需更改其他麻醉方法为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS10.0软件，计量资料采用（χ—±s）表示，计数资料用χ2检验，组间比较采用单因素方差分析进行两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的BP、HR、SpO2差异无显著意义。两组患者的感觉神经阻滞起效时间，运动阻滞起效时间，感觉阻滞持续时间，运动阻滞持续时间差异无显著意义（表2）。完全运动阻滞比例和完全运动阻滞起效时间组间差异无显著意义。B组阻滞完善，患者自觉无痛，肌松良好，不需加静脉辅助药者73例，占83 %，A组81.7 %；B组阻滞不全，于切皮时或深部组织操作，分离骨膜时有痛感加杜氟合剂，小剂量氯胺酮者后顺利完成手术13例，占14.8 %，A组15 %；B组患者感觉明显疼痛，需更改其他麻醉方法2例，占2.2 %，A组3.3 %（表3）。麻醉期间各组患者血流动力学均无明显改变，无局麻药中毒，霍纳氏综合征，喉返神经阻滞，呼吸抑制等情况发生。

表3 两组患者阻滞效果比较

3 讨 论

经肌间沟臂丛阻滞在临床麻醉中较常应用，要减少并发症，提高阻滞效果，首先要弄清楚臂丛神经及其毗邻关系。臂丛是由颈5～8及胸1神经的前支组成，臂丛5条神经根在锁骨下动脉的上方，共同经过斜角骨间隙向外下方走行，其中颈5～6神经合成上干，颈7神经延续为中干，颈8～胸1神经合成下干，各神经干均分成前后两股，在锁骨中点后方进入腋窝，臂丛三干经过前中斜角间隙和锁骨下血管一起被椎前筋膜包绕，称锁骨下血管周围鞘。故从肌间沟将局麻药注入鞘内，局麻药上下扩散可阻滞整个臂丛，满足上肢手术的需要。传统的臂丛神经阻滞定位有赖于患者的配合针刺异感出现，针刺神经易引起损伤，反复寻异感损伤血管引起血肿，气胸等并发症，面对部分不能充分合作或无法表达异感的患者则往往导致阻滞失败。临床实践中观察到使用小儿头皮针便于固定，将小儿头皮尖端磨钝更有力于体会突破感，穿刺针斜面变钝，损伤臂丛神经概率降低，减少了局麻药外渗至周围组织，提高了麻醉成功率。

我们根据手术部位选择进针部位，锁骨，肩部，上臂手术取肌间沟上部平环状软骨进针，前臂，掌指手术取肌间沟底部紧贴肩胛舌骨肌下腹上缘进针，使麻醉阻滞更完善。局麻药容量与麻醉范围关系密切[1]。根据患者年龄、体质、手术部位、手术时间长短选择用药浓度及容量，部分患者把总量分次给予，做到用药个体化，使效果更安全可靠。我们在临床中观察其效果优良率达到98.6 %，传统肌间沟臂丛阻滞法的优良率为96.7 %，两组的成功率相似。其中B组两例效果欠佳的均为肱骨中下段骨折，成年男性，肥胖，用药后患者锁骨部、肩部平三角肌止点均感觉麻木，针刺不痛，但其下部阻滞不全，贴肩胛舌骨肌下腹上缘进针，加大容量仍如此，后于全身麻醉下行手术，分析原因可能为臂丛鞘内隔膜形成的多腔结构妨碍了药物向下扩散[2]。A组2例中1例为锁骨骨折，虽有异感出现但效果不佳，1例为反复穿刺无法出现异感，并于穿刺部位出现血肿，遂放弃改全身麻醉。近年来，神经刺激仪定位臂丛阻滞成功率高[3]；便携式彩色超声仪引导下麻醉，将盲探改为直视下完成，可以观察到局麻药扩散后是否在神经周围形成均匀、环绕图像[4]，可更安全准确地完成神经阻滞操作，但其成本高，基层医院多无此类仪器。突破感法肌间沟臂丛操作简单[5]，麻醉效果可靠，和传统肌间沟臂丛神经阻滞法比较，二者均有相似的临床效果和安全性，并减少了传统穿刺法反复寻找异感损伤血管引起血肿，气胸等并发症的可能性，在基层医院特别对老人、小孩、肥胖，异感主诉不清楚者适用。

[1] 常业恬,孙人章.改良肌间沟臂丛神经阻滞743例[J].湖南医科大学学报,1995,20(6):615.

[2] 徐铭军,刘玉兰,詹丽春.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2003,19(4):245.

[3] 王俊博.0.375 %甲磺酸罗比卡因用于肌间沟臂丛阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2006,22(10):802.

[4] 陈学丽,张晓奕,张华.超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2011,27(8):776.

[5] 余学刚,吕有文,万海霞.手术中应用肌间沟臂丛神经阻滞改良法的临床分析[J].中外医学研究,2013,11(21):50-51.

R614

：B

：1671-8194（2014）02-0139-02