心室电风暴的临床研究进展

张 栋，陈俊民(综述)，王晨霞(审校)

(延安大学附属医院心血管二病区，陕西 延安 716000)

心室电风暴(ventricular electrical storm,VES)又称交感风暴，是心电活动的极不稳定导致的恶性心律失常。2006年《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》首次明确定义：VES为24 h内发生的室性心动过速(室速)和(或)心室纤颤(室颤)≥2次伴有血流动力学障碍，需要电复律和电除颤等紧急治疗的临床综合征[1]。VES是心源性猝死的重要机制之一，Sesselberg等[2]研究发现，VES患者比无VES的患者死亡风险高7.4倍。由于VES发病突然、病情严重、病死率较高，预后恶劣，越来越引起临床工作者的重视。现对近些年关于VES的临床研究进展进行综述如下。

1 VES病因分析

VES可发生在各种情况下。①器质性心脏病，急性冠状动脉综合征、心肌炎、心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等，其中以急性冠状动脉综合征最常见。②非心源性疾病，包括出血性脑血管病、急性呼吸窘迫征、急性呼吸衰竭、急性重症胰腺炎、急性肾衰竭等，上述疾病可能通过引起自主神经功能紊乱、损伤心肌因子、低氧血症、电解质失衡等诱发VES。③遗传性心律失常，包括长QT间期综合征、短QT间期综合征、特发性室速、Brugada综合征等疾病，可能由于离子通道病变导致原发性心电活动紊乱从而引起VES。④医源性电风暴，包括植入型心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入术后、围手术期、有创性临床操作、药物中毒等，尤其以植入ICD的患者多见，Israel等[3]等曾报道，ICD植入术后患者3年内VES发生率为25%。⑤精神心理性疾病，此类患者处于愤怒、悲痛、恐惧等状态时，机体儿茶酚胺过度分泌，引起冠状动脉阻塞或痉挛、自主神经功能紊乱，从而诱发VES。

2 VES发病机制

2.1交感神经过度兴奋 心力衰竭发作、急性冠状动脉事件发作、情绪波动、剧烈运动过程中交感神经过度兴奋，释放大量儿茶酚胺类物质，导致细胞膜离子通道结构发生改变，大量K+外流，Na+、Ca2+内流，从而引起心律失常，尤其是恶性心律失常，而反复的恶性心律失常发作及电击治疗进一步引起脑缺血加重，使得中枢交感神经兴奋性进一步增高，导致VES持久，不易平息。

2.2β受体反应性增高 生理情况下，β受体介导儿茶酚胺类效应并不是很重要；但是心力衰竭、心肌梗死发作时，肾上腺素能β受体被激活，引起心肌细胞复极离散度增高，从而导致恶性心律失常发生[4]。Billman等[5]研究发现，β受体阻断剂可降低实验犬心肌梗死室颤发生率。

2.3希浦系统传导异常 郭成军等[6]研究发现，VES的形成有希浦系统传导异常的参与。希浦系统在异位激动触发和驱动室速和室颤的同时，使逆向传导受阻，阻止窦性激动下传，导致室速和室颤反复发作。房室传导阻滞伴束支阻滞、自希氏束近端至心室肌的传导时间间隙>70 ms等为VES的电生理基质。

2.4其他因素导致的心电活动异常 电解质紊乱和酸中毒时，导致心肌细胞发生电紊乱，从而诱发室速、室颤[7]。某些药物，如肾上腺素、洋地黄、抗心律失常药物等均可引起VES的发生。

3 VES临床特征

VES患者常突然发病、急剧恶化。VES的发生与心电活动不稳定有关，任何时间均可发病，主要临床特征如下。

3.1VES基础疾病的表现 ①胸闷、气短、胸痛等；②器质性心脏病患者有相应基础疾病的体征，如心脏肥大、心脏杂音等；无器质性心脏病患者多有焦虑；③颅脑损伤、电解质紊乱等疾病有相应原发病的临床症状[8]。

3.2VES发作临床特点 VES特征性表现是发作性晕厥，动态心电图或遥测心电监护可记录到发作时的室速、室颤；伴有血压下降(早期表现为升高)、心率加快、呼吸急促等交感神经兴奋性增高的临床表现。室速、室颤反复发作，需多次电复律、电除颤。鲁端[9]报道，1例VES患者，反复发作室速，当日电复律50余次，20 d内电复律700余次。室速和室颤发作的时间间隔多数呈逐渐缩短的趋势，每次发作前窦性心率有升高的趋势；常规抗心律失常药物，如普卡胺、胺碘酮等药物疗效不佳，甚至无效。

4 VES心电图特征

4.1VES发作前的特点 窦性心动过速多见于VES发作前，提示交感神经兴奋性增高；室性期前收缩是VES来临的信号，可表现为单发、频发，可呈单形、多形；缺血性ST-T段改变，ST段可抬高或下移；异常J波呈慢频率依赖性；T波严重损伤性改变或T波电交替，如T波宽大畸形、Niagara瀑布样T波；u波异常升高或深倒[10]。

4.2VES发作时的特点 典型特征为室速、室颤反复发作，需药物干预及多次电复律、电除颤，且效果不佳，不能维持窦性心律。室速起始搏动形态与室性期前收缩相似；室速为多形性、尖端扭转型，可极易恶化为室颤；室速的频率一般在250～350次/min，节律不规则，静脉给予β受体拮抗剂可终止发作。

5 VES临床治疗进展

5.1VES发作期的治疗

5.1.1电复律及电除颤 VES具有极高的致死性，一旦诊断，应迅速行电复律和(或)电除颤终止室速 和(或) 室颤的发作，才能有效地维持血流动力学稳定，但反复应用可加重恶性心律失常的发作。

5.1.2药物治疗 ①首选 β受体阻断剂。β受体阻断剂是目前被证实可降低心源性猝死的唯一药物。β受体阻断剂作用机制：能够抑制Na+、Ca2+的内流和K+外流，从而逆转VES的多种离子通道异常；能够抑制交感神经过度激活，降低心率，使室颤阈值升高60%～80%[11]；能够降低心肌氧耗、预防心肌缺血等治疗基础心脏病的作用；能够逆转儿茶酚胺类对心电生理的不利因素，使心肌保持电活动的稳定性；能够对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的不利作用。2006年《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》指出，静脉应用β受体阻断剂是药物治疗VES唯一有效的方法[1]。Nademanee等[12]研究发现，β受体阻断剂比Ⅰ类抗心律失常药物能显著提高近期和远期的生存率。胡秋玲等[13]报道，应用艾司洛尔VES的电复律次数比对照组显著减少(P<0.05)。②大量研究证明，胺碘酮能有效抑制室速、室颤，胺碘酮联合β受体阻滞剂可用于VES的治疗，胺碘酮可能通过阻止Na+通道、K+通道、Ca2+通道、α受体、β受体等，从而防治室速、室颤，降低心源性猝死率[11]。Connolly等[14]进行OPTIC试验分析认为，胺碘酮联合β受体阻滞剂优于单用索他洛尔。

5.2VES稳定期的治疗

5.2.1基础疾病的治疗 积极治疗原发病、纠正电解质紊乱、精神紧张应用抗焦虑药物等均能减少VES的发生。VES常见于急性冠状动脉综合征的患者。既往研究发现，对于无心肌梗死的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者，通过介入治疗解除冠状动脉狭窄可以减少缺血性VES的发作，降低心源性猝死的风险[10]。

5.2.2ICD及ICD联合药物治疗 植入ICD纠正VES并非最佳的非药物治疗方法，但其能有效终止室速、室颤，降低恶性心律失常所引起的死亡。已植入ICD的患者发生VES时，可通过调整ICD的参数、积极应用β受体阻断剂或胺碘酮联合β受体阻断剂，可以减少ICD的放电次数。Connolly等[14]报道，ICD联合β受体阻断剂1年的放电率为38.55%；同时应积极的去除诱因，如有效的治疗心力衰竭，更换抗心律失常药物、维持电解质平衡、抗焦虑等治疗可降低VES的发生率。

5.2.3心脏再同步化治疗 通过心脏再同步化治疗改善冠心病、心肌病患者的心功能，能有效预防VES的发生。研究表明，经心脏再同步化治疗的患者，VES发生率显著降低，猝死减少46%[15]。

5.2.4射频消融术 近些年，射频消融术治疗室性心律失常的报道越来越多，对于器质性心脏病患者、反复发作的VES、抗心律失常药物治疗无效时，可考虑应用射频消融术，对引起室性心律失常的触发灶进行消融治疗。相关研究表明，射频消融术治疗VES是有效的，短期疗效满意，但后期心律失常发生率较高，因此长期疗效需要联合药物和ICD治疗[16]。

5.2.5交感神经去除术 通过开胸或胸腔镜下行左侧星状神经节切除术，使室颤易患性下降，具有抗室颤作用，能有效减少室速、室颤的发生，但切除右侧星状神经节则无此效果。切除左心交感神经可长期、显著降低晕厥和心搏骤停的发生率，尤其适用于长QT间期综合征的患者[17]。

6 VES的预后

关于VES预后的研究报道较少。黄佐贵等[18]通过对35例急性心肌梗死、15例扩张型心肌病发生的VES研究发现，1年生存率分别为31.42%、33.33%，其中8例植入ICD的患者1年内均生存。郭成军等[19]对35例VES患者随访27个月，病死率28.6%，即使接受ICD和药物治疗的患者，2年的病死率仍高达24%～30%。VES预后较差的原因目前尚不清楚，其机制可能是与心力衰竭的进展有关，而与心律失常性死亡无相关性。

7 小 结

VES是一种非常严重的临床综合征，心电图的形态为VES的诊断和治疗提供了依据。对于VES发作期的急救，重点是尽快电复律、改善血流动力学障碍，同时应重视对心肌缺血、心力衰竭的治疗，预防再次发生VES。由于VES预后较差，所以稳定期的治疗显得尤为重要，应重视对病因的治疗、纠正心肌缺血、改善心功能、维持电解质平衡等。长期应用β受体阻断剂对于大多数患者有效，应该加以重视。非药物治疗包括心脏再同步化治疗、ICD、射频消融、交感神经去除术等重要措施，但目前大规模的临床研究较少，远期效果尚不肯定，因此有待于进一步大规模、多中心的临床试验研究。

[1] Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,etal.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death):developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2006,114(10):e385-e484.

[2] Sesselberg HW,Moss AJ,McNitt S,etal.Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications:a MADIT-Ⅱ substudy[J].Heart Rhythm,2007,4(11):1395-1402.

[3] Israel CW,Barold SS.Electrical storm in patients with an implanted defibrillator:a matter of definition[J].Ann Noninvasive Eleetrocardiol,2007,12(4):375-382.

[4] 范晓霞.心室电风暴的认识及临床进展[J].心血管病学进展,2011,32(2):257-259.

[5] Billman GE.A comprehensive review and analysis of 25 years of data from an in vivo canine model of sudden cardiac death:implications for future anti-arrhythmic drug development[J].Pharmacol Ther,2006,111(3):808-835.

[6] 郭成军,吕树铮,张英川,等.心室电风暴的机制与起搏作用的实验观察[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(2):111-116.

[7] 田波,张春生,王杉,等.电解质紊乱诱发交感风暴2例报告[J].吉林医学,2012,33(5):1113-1114.

[8] 曹雪滨,江明宏.心室电风暴的发生机制及药物治疗进展[J].解放军医药杂志,2012,24(2):1-4.

[9] 鲁端.室性心律失常风暴的诊断和治疗[J].全科医学临床与教育,2008,6(4):268-270,290.

[10] 李雪霞,刘仁光,于晓玲.心室电风暴[J].辽宁医学院学报,2012,33(1):72-76.

[11] 曲秀芬.交感风暴的药物治疗[J].临床心电学杂志,2010,19(1):16-18.

[12] Nademanee K,Taylor R,Bailey WE,etal.Treating electrical storm:sympathetic blockade versus advanced cardiac life support guided therapy[J].Circulation,2000,102(7):742-747.

[13] 胡秋玲,夏立志,张鹏宇,等.艾司洛尔静脉应用治疗交感风暴48例[J].中国老年学杂志,2013,33(11):2681-2682.

[14] Connolly SJ,Dorian P,Robers RS,etal.Comparison of beta blockers,amiodarone plus beta blockers，or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators:the OPTIC Study:a randomizde trial[J].JAMA,2006,295(2):165-171.

[15] Cleland JG,Daubert JC,Erdmann E,etal.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J].N Engl J Med,2005,352(15):1539-1549.

[17] Xie X,Visweswaran R,Guzman PA,etal.The effect of cardiac sympathetic denervation through bilateral stellate ganglionectomy on electrical properties of the heart[J].Am J Physiol Heart cire Physiol,2011,301(1):H192-H199.

[18] 黄佐贵,杜国伟,殷波,等.急性心肌梗死患者心室电风暴预后的研究[J].中华全科医学,2011,9(2):213-215.

[19] 郭成军,方冬平,刘建敏,等.心室电风暴与希氏-浦肯野系统传导异常的临床联系[J].中华心血管病杂志,2006,34(11):1013-1015.