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病理性室性心动过速射频消融术疗效观察

2020-06-10党浩迪史永峰刘斌王智慧

国际心血管病杂志 2020年3期
关键词:标测室速病理性

党浩迪 史永峰 刘斌 王智慧

病理性室性心动过速(室速)是在有明确心脏病的基础上发生的[1],治愈率较低,复发率较高。我院自2017年3月至2018年9月对108例有心肌梗死病史的室速患者行射频消融术,报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入108例病理性室速患者,其中男性75例,女性33例,年龄45~67岁,均为陈旧性心肌梗死后室速,患者在心肌梗死之前均无室速病史。

1.2 心脏电生理检查

术前停用抗心律失常药物,常规经左侧锁骨下静脉、双侧股静脉置入电极导管。采用S1S1、S1S2、S1S2S3程序刺激诱发非持续性多形性室速,如果不能诱发,可静脉滴注异丙肾上腺素后重复上述步骤诱发。经股静脉送入消融导管,在X线指导下进行操作。

1.3 心内膜标测定位

采用激动标测结合电压标测寻找早搏位点,并结合孤立舒张中期电位法寻找病理性折返环[2]。舒张中期电位需满足以下条件:(1)在室速的QRS波起始前恒定出现;(2)在室速时或室性早搏刺激产生的V波前;(3)在室速终止前消失;(4)DP-DP间期变化先于V-V间期变化。

采用温控法放电(55℃、能量30~35 W),如放电10~30 s无效,则重新标测消融靶点;若消融有效,持续放电约90 s。

图1 激动标测示意图

2 结果

108例患者中有18例未诱发出室速;90例诱发出室速,心率150~240次/min。病变范围在左室前侧壁的患者有23例,应用三维标测系统激动标测左心室(见图1),折返的关键峡部位于左心室前侧壁。选择Safire消融导管在左室前侧壁附近标测低电压区,同时消融低电压区存活心肌,最后验证有无室速发作,观察15 min,如未复发,则消融成功。38例患者左心室和右心室之间存在憩室,在此部位进行激动标测,发现室早心电图形态与室速心电图形态高度一致,送入猪尾导管到右心室和左心室,进行心室造影,显示该异常结构存在于左心室与右心室之间,不相通,在该处反复诱发刺激可出现多形性室性心动过速,靶点消融90 s,观察15 min未复发。29例患者下壁心肌存在憩室,以同样的方法进行射频消融,再次诱发均未发生室速。然而,60例患者出院后半年内即复发室速,另外36例在随访半年到两年内相继复发室速,考虑到患者的心肌梗死病史,遂行ICD。

3 讨论

研究表明,急性心肌梗死2周后发生持续性单形性室速的机制多为折返[3]。折返环路虽然有不同构型,但是具有共同特征,即存在心肌梗死疤痕区域内或疤痕边缘的缓慢传导区,其既是折返环路的关键部位,也是导管消融靶点[4]。对于无器质性心脏病的特发性室速,射频消融是首选治疗,其安全、有效,成功率较高[5]。心肌梗死后室速发生与缺血-坏死-存活心肌细胞交错的慢传导区密切相关。形成折返的3个必要条件是双径路、单向阻滞和存在缓慢传导区域[6],如果满足了以上3个条件则可发生折返性心动过速。由于部分室速折返环位于心内膜深层或心外膜,常规导管心内膜侧消融不能阻断折返环关键部位,这是病理性室速复发的重要原因[7],病理性室速多为多形性,而非病理性室速多为单形性。单形性室速发作时如果血流动力学稳定,通过标测室速时最早的收缩期前活动、异常或低振幅的碎裂电位、孤立舒张中期电位,尤其是应用隐匿性拖带指导室速消融的成功率较高[8]。室速发作时如果血流动力学不稳定,应用以上方法消融室速的成功率很低。

导管消融治疗心肌梗死后室速的效果不佳,复发率高,植入型心律转复除颤器依然是治疗病理性室速的首选[9-10]。

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