病理性室性心动过速射频消融术疗效观察

党浩迪 史永峰 刘斌 王智慧

病理性室性心动过速（室速）是在有明确心脏病的基础上发生的［1］，治愈率较低，复发率较高。我院自2017年3月至2018年9月对108例有心肌梗死病史的室速患者行射频消融术，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入108例病理性室速患者，其中男性75例，女性33例，年龄45～67岁，均为陈旧性心肌梗死后室速，患者在心肌梗死之前均无室速病史。

1.2 心脏电生理检查

术前停用抗心律失常药物，常规经左侧锁骨下静脉、双侧股静脉置入电极导管。采用S1S1、S1S2、S1S2S3程序刺激诱发非持续性多形性室速，如果不能诱发，可静脉滴注异丙肾上腺素后重复上述步骤诱发。经股静脉送入消融导管，在X线指导下进行操作。

1.3 心内膜标测定位

采用激动标测结合电压标测寻找早搏位点，并结合孤立舒张中期电位法寻找病理性折返环［2］。舒张中期电位需满足以下条件：（1）在室速的QRS波起始前恒定出现；（2）在室速时或室性早搏刺激产生的V波前；（3）在室速终止前消失；（4）DP-DP间期变化先于V-V间期变化。

采用温控法放电（55℃、能量30～35 W），如放电10～30 s无效，则重新标测消融靶点；若消融有效，持续放电约90 s。

图1 激动标测示意图

2 结果

108例患者中有18例未诱发出室速；90例诱发出室速，心率150～240次/min。病变范围在左室前侧壁的患者有23例，应用三维标测系统激动标测左心室（见图1），折返的关键峡部位于左心室前侧壁。选择Safire消融导管在左室前侧壁附近标测低电压区，同时消融低电压区存活心肌，最后验证有无室速发作，观察15 min，如未复发，则消融成功。38例患者左心室和右心室之间存在憩室，在此部位进行激动标测，发现室早心电图形态与室速心电图形态高度一致，送入猪尾导管到右心室和左心室，进行心室造影，显示该异常结构存在于左心室与右心室之间，不相通，在该处反复诱发刺激可出现多形性室性心动过速，靶点消融90 s，观察15 min未复发。29例患者下壁心肌存在憩室，以同样的方法进行射频消融，再次诱发均未发生室速。然而，60例患者出院后半年内即复发室速，另外36例在随访半年到两年内相继复发室速，考虑到患者的心肌梗死病史，遂行ICD。

3 讨论

研究表明，急性心肌梗死2周后发生持续性单形性室速的机制多为折返［3］。折返环路虽然有不同构型，但是具有共同特征，即存在心肌梗死疤痕区域内或疤痕边缘的缓慢传导区，其既是折返环路的关键部位，也是导管消融靶点［4］。对于无器质性心脏病的特发性室速，射频消融是首选治疗，其安全、有效，成功率较高［5］。心肌梗死后室速发生与缺血-坏死-存活心肌细胞交错的慢传导区密切相关。形成折返的3个必要条件是双径路、单向阻滞和存在缓慢传导区域［6］，如果满足了以上3个条件则可发生折返性心动过速。由于部分室速折返环位于心内膜深层或心外膜，常规导管心内膜侧消融不能阻断折返环关键部位，这是病理性室速复发的重要原因［7］，病理性室速多为多形性，而非病理性室速多为单形性。单形性室速发作时如果血流动力学稳定，通过标测室速时最早的收缩期前活动、异常或低振幅的碎裂电位、孤立舒张中期电位，尤其是应用隐匿性拖带指导室速消融的成功率较高［8］。室速发作时如果血流动力学不稳定，应用以上方法消融室速的成功率很低。

导管消融治疗心肌梗死后室速的效果不佳，复发率高，植入型心律转复除颤器依然是治疗病理性室速的首选［9-10］。