早产儿40例呼吸机相关性肺炎危险因素探讨及预防对策

郑增鑫

(佛山南海第六人民医院儿科，广东 佛山 528248)

近些年来，机械通气已普遍应用于新生儿的重症监护，其显著提高了早产儿的存活率。早产儿呼吸机相关性肺炎是造成新生儿机械通气失败的重要原因之一，是新生儿重症监护室医护工作者应密切关注的问题[1]。早产儿呼吸机相关性肺炎的高危因素较多，本研究对行机械通气的早产儿的临床资料进行分析，为指导并预防早产儿呼吸机相关性肺炎的发生提供理论参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年5月至2012年11月佛山南海第六人民医院收治的70例行机械通气的早产儿作为研究对象，其中54例为新生儿肺透明膜病、10例为新生儿窒息、3例为频发呼吸暂停、3例为新生儿肺出血。经诊断，有40例列为呼吸机相关性肺炎组，其中男23例、女17例；30例列为非呼吸机相关性肺炎组，其中男18例、女12例。

1.2机械通气 全部患儿均经口进行气管插管，应用Babylog 8000 呼吸机或STEPHANIE 小儿呼吸机进行机械通气。在机械通气过程中按照患儿原发病以及血气分析状况对呼吸机参数进行调整，以确保CO2分压以及动脉血氧分压处于正常范围内。在严格无菌的条件下进行气管插管，在机械通气过程中严格执行呼吸道管理，注意持续湿化。

1.3勤洗手、严格消毒，杜绝外源性病原菌 医务工作者的双手是传播呼吸机相关性肺炎病原菌的途径之一。新生儿重症监护室的医务人员不管戴手套与否，在接触患儿前以及操作过程中必须严格洗手；进出新生儿重症监护室均应洗手；通过气管进行吸痰时应洗手并戴手套，通过气管内置管吸痰时应戴上无菌手套；每日按时进行空气消毒，确保室内通风；对耐药菌株及特殊性感染的早产儿应采取隔离治疗。

1.4收集患儿气道分泌物 收集所有患儿的下呼吸道分泌物标本，实施细菌学鉴定并进行药敏试验。

1.5统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行数据统计分析，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原学检测结果分析 70例实施机械通气的患儿中并发呼吸机相关性肺炎者40例，占57.1%。经病原学检测，送检阳性标本中27例满足呼吸机相关性肺炎诊断标准，阳性率为38.6%；从中分离出27株菌株，其中革兰阴性杆菌22例(81.5%)，革兰阳性球菌3例(11.1%)，表皮葡萄球菌2例(7.4%)。

2.2两组患儿各项相关因素的比较 两组患儿的胎龄、出生体质量、插管次数、留置胃管时间、通气持续时间、气管插管次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿性别及窒息史比较，差异无统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组早产儿肺炎各项危险因素的比较

3 讨 论

呼吸机相关性肺炎是早产儿机械通气所引发的严重并发症，可导致患儿肺部感染、严重影响新生儿的生长发育及生存质量、增加患儿住院时间及住院费用，甚至可造成早产儿死亡。因此，对呼吸机相关性肺炎的危险因素加以探讨，并提出预防对策至关重要。

3.1预防对策

3.1.1防范交叉感染 建立严格的病房管理规范，尽量减少工作人员的流动。医护人员出入新生儿重症监护室必须换鞋与衣物、戴口罩，严格执行操作规程，每日用紫外线进行空气消毒，地面、桌面等使用消毒液进行擦洗、每日2次。医务人员在接触早产儿或操作过程中需严格洗手，医疗器械必须一人一用。各项操作应熟练，尽可能避免侵入性操作。

3.1.2注重呼吸机管道的管理 细菌易生长于湿化瓶与冷凝水的管道处。必须安排专人负责管理，每班严格进行检查，保证水瓶处于最低位置，及时将冷凝水倾去，避免冷凝水逆向吸进，按时对各管道进行消毒。

3.1.3注重早产儿的气道管理 对早产儿应按时翻身、叩拍胸背以避免肺内分泌物蓄积，并缓解肺压迫处的扩张状态。吸痰动作应轻柔，操作过程中严格无菌操作，吸引负压不应超过100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，吸痰管伸入长度以遇到阻力后抬起0.5 cm为宜，每次吸痰不应超过10 s[2]。

3.2呼吸机相关性肺炎的危险因素 呼吸机相关性肺炎是指采用气管插管进行机械通气2 d后所出现的院内肺部感染，该并发症将决定机械通气的成功与否并影响早产儿的预后。目前认为呼吸机相关性肺炎是早产儿自身因素与外界环境因素共同作用所致[3]。呼吸机相关性肺炎是由于气管与消化管的病原菌定植以及上、下呼吸道分泌物的吸入所致。与儿童及成人不同，早产儿呼吸机相关性肺炎高危因素具备其自身的特点[4]。

3.2.1呼吸机相关性肺炎与出生体质量的关系 本研究显示体质量<1500 g的患儿呼吸机相关性肺炎的发生率显著高于非呼吸机相关性肺炎组，是早产儿呼吸机相关性肺炎的高危因素。体质量<1500 g的患儿大部分需要延长机械通气时间，进而增加呼吸机相关性肺炎的发生率。故而应加强围生期的检查及保健措施，减少早产儿及极低体质量患儿的出生率，从源头上进行干预。早产儿出生后2 d内应经静脉给予丙种球蛋白，有效提升免疫球蛋白G水平，增强早产儿的免疫能力，进而发挥预防治疗的作用[5]。

3.2.2呼吸机相关性肺炎与机械通气时间的关系 新生儿重症监护室小早产呼吸机相关性肺炎的发生率较高。机械通气时间越长，对气管防御功能的伤害就越大，下呼吸道细菌定植可能性就越大，呼吸机相关性肺炎的发生率就越高。因此，应重视呼吸机管道的管理，及时更换、消毒，并按时倾去冷凝水。

3.2.3呼吸机相关性肺炎与插管次数的关系 管道固定不当，发生脱管或管腔堵塞可造成多次气管插管，而插管操作是导致气道黏膜损伤的危险因素，插管时上呼吸道分泌物可被误吸进入肺内。气管插管越频繁，对气道黏膜的伤害就越大，上呼吸道分泌物被误吸进入肺内的可能性就越高[6]。本研究表明多次气管插管的早产儿发生呼吸机相关性肺炎的可能性明显增大。因此，必须熟练掌握插管技术，争取插管过程一次完成，并牢靠固定，避免脱管；注重呼吸道管理，避免堵管，降低插管次数。

3.2.4呼吸机相关性肺炎与留置胃管的关系 经口或鼻留置胃管使食管下端括约肌的功能受到限制，胃食管反流加重，进而使肠道内病原菌上移至口咽处，导致肠道内病原菌定植于上呼吸道内。早产儿的气管导管无气囊，口咽处细菌容易进入气管，易发生呼吸机相关性肺炎。本研究结果表明长期留置胃管者行机械通气时出现呼吸机相关性肺炎的可能性增大，是呼吸机相关性肺炎的危险因素。减少胃管留置时间，定期进行口腔护理，防止肠道内病原菌上移并定植于上呼吸道，降低气管误吸可能性，进而避免发生呼吸机相关性肺炎[7]。

3.2.5呼吸机相关性肺炎与性别及窒息史的关系 本研究表明，两组患儿在性别及窒息史两方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明性别及窒息史与早产儿呼吸机相关性肺炎的发生无关，并非是呼吸机相关性肺炎的高危因素。

总之，胎龄小、出生体质量低、气管插管次数多、留置胃管与机械通气时间长等因素能够显著增大早产儿呼吸机相关性肺炎的发生率。科学合理的护理措施可以有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。

[1] 周娟,朱丽贞.新生儿呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防进展[J].全科护理,2011,9(31):2895-2897.

[2] 曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术[J].中华儿科杂志,2002,40(7):426-428.

[3] 朱绪亮,赵玲,杨嘉深,等.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原学和高危因素分析[J].中国当代儿科杂志,2007,9(6):549-552.

[4] 徐敏娟,周萍芳,阮玲红.早产儿呼吸机相关性肺炎的护理对策[J].中国优生与遗传杂志,2007,15(5):91/97.

[5] 陈小倩,肖志辉,冯星,等.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原学及高危因素分析[J].苏州大学学报：医学版,2004,24(2):268-269.

[6] 钟美珍,白海涛,刘登礼,等.早产儿支气管肺发育不良危险因素前瞻性队列研究[J].中国新生儿科杂志,2011,26(6):377-382.

[7] 邢春苗.早产儿机械通气后支气管肺发育不良危险因素的分析[J].南通大学学报：医学版,2012,32(1):75-76.