臂外侧穿支皮瓣在修复手指中、小面积皮肤缺损中的应用研究

吴 松，邹玮君，邓宇杰，胡文杰，阳 立，黄思达，范东东

(东莞市凤岗医院骨二科，广东 东莞 523690)

手外伤可导致皮肤组织缺损，进而影响手的正常功能。临床上，多采用皮瓣移植的方法进行治疗。目前，手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣是使用最广泛的手指皮肤缺损修复的皮瓣类型，但其取材具有一定的局限性，在手外伤中的应用价值也受到了限制[1]。本研究主要分析臂外侧穿支皮瓣在修复手指中、小面积皮肤缺损中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择东莞市凤岗医院2010年1月至2012年12月收治的手指中、小面积皮肤缺损患者50例(68指)。纳入标准：①明确的手外伤病史；②手指中、小面积皮肤缺损，肢体其余部位皮肤组织完整；③符合皮瓣移植治疗的指征。上述患者依据随机数字表法分为两组：观察组25例(36指)男17例、女8例，年龄23～56(42.8±8.2)岁；受伤原因：挤压伤11例，卷轧伤8例，热压伤6例；受伤部位：左手12例、右手13例，拇指10例，食指14例，中指12例；缺损面积：1.5 cm×2 cm～3 cm×3.5 cm。对照组25例(32指)男18例、女7例，年龄22～52(40.9±9.2)岁；受伤原因：挤压伤13例，卷轧伤7例，热压伤5例；受伤部位：左手14例、右手11例；拇指8例，食指14例，中指10例；缺损面积：1.5 cm×2.5 cm～3 cm×3.5 cm。两组患者的性别、年龄、受伤原因、受伤部位、缺损面积等基线资料比较具有均衡性。

1.2手术方法 观察组患者在全身麻醉下给予臂外侧穿支皮瓣修复治疗，首先冲洗伤处、明确创面的大小及深度；依据创面的部位、大小在前臂外侧区域设计皮瓣，切开皮肤、皮下组织和浅筋膜直至深筋膜，分离桡侧副动脉的穿支后妥善结扎，连同皮肤和穿支血管一同切下，覆盖于手指皮肤缺损处，妥善缝合。术后给予低分子右旋糖酐(北京双鹤药业，国药准字H31022786)静脉滴注，每次500 mL，每日2次，同时给予阿司匹林(陕西白鹿制药股份有限公司，国药准字H61023177)0.3 g，每日3次，常规功能恢复锻炼。

对照组患者在全身麻醉下给予手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复治疗，首先冲洗伤处、明确创面的大小及深度；依据创面的部位、大小在手背部设计蒂岛状皮瓣，切开皮肤、皮下组织，分离掌背动脉、保留0.8 cm并妥善结扎；分离皮瓣蒂部至蹼缘近侧1.5 cm，并以此为皮瓣旋转的圆心，将皮瓣覆盖于手指皮肤缺损处，妥善缝合。术后用药同观察组，并进行功能恢复锻炼。

1.3观察指标

1.3.1创面愈合情况 观察两组患者的创面愈合情况，包括创面愈合等级(Ⅰ级：手术缝合未发生感染等并发症；Ⅱ级：伤口感染后逐渐达到瘢痕组织修复)、创面愈合时间、供区皮肤结痂时间[2]。

1.3.2术后功能评定 根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]，观察两组患者感觉恢复程度(S4：感觉功能完全恢复；S3：浅表痛觉、触觉有所恢复，感觉过敏消失；S3+：两点辨别觉部分恢复)、两点辨别觉、关节主动活动度。

1.3.3负面情绪情况 治疗前和治疗后7 d时，分别观察两组患者的负面情绪情况，疼痛情绪采用疼痛数字评价量表(numerical rating scale,NRS)，焦虑情绪采用汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale,HAMA)，抑郁情绪采用汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)。

2 结 果

2.1两组患者的创面愈合情况 治疗后，观察组患者创面Ⅰ级愈合率显著高于对照组(P<0.05)，创面愈合时间、供区皮肤结痂时间均显著少于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组手指中、小面积皮肤缺损患者创面愈合情况的比较

a：为χ2值，余为t值；观察组：给予臂外侧穿支皮瓣修复治疗；对照组：给予手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复治疗

2.2两组患者术后手指恢复功能的比较 术后6个月随防结果，两组远侧指间关节活动度、两点辨别觉比较差异无统计学意义，观察组指腹感觉(S4、S3+)显著高于对照组，近侧指间活动度显著大于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组手指中、小面积皮肤缺损患者术后手指恢复功能的比较

a为χ2值，余为t值；观察组：给予臂外侧穿支皮瓣修复治疗；对照组：给予手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复治疗

2.3两组患者治疗前后负面情绪的比较 治疗前两组患者负面情绪指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的负面情绪评分均显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组患者的NRS评分、HAMA评分、HAMD评分均显著低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组手指中、小面积皮肤缺损患者治疗前后负面情绪的比较 (分)

观察组：给予臂外侧穿支皮瓣修复治疗；对照组：给予手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复治疗

3 讨 论

手外伤是指手部在刺伤、挤压伤、火器伤、钝器伤、锐器伤等致伤原因的作用下发生的损害，可出现手骨骨折、组织和皮肤的缺损，对手的正常功能造成严重影响[4]。手的姿势可以分为处于自然静止状态的休息位和可以随时发挥最大功能的功能位，两者之间相互转化、相互协调共同完成灵活、精细的活动。当手外伤导致手骨、皮肤及软组织损伤时，会导致手部功能障碍，不利于维持正常的生活和工作[5]。

临床上处理手外伤时，多首先给予清创止血、去除坏死组织，并在此基础上判断伤情，酌情给予治疗措施。对于合并皮肤缺损的患者，多主张给予皮瓣或皮片移植修复治疗，以保证手部的功能得以最大程度地恢复[6]。其中，皮瓣是指由自身血液供应、包含皮肤组织的有活力的组织块，在移植后能够保存较好的血液供应和组织活力，在临床中应用较为广泛[7]。手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣是手指皮肤缺损修复治疗中最为常见的皮瓣类型，具有取材方便、质地与手指接近、操作简单的优点。但是对于手外伤患者，手背部的皮肤多合并有不同程度的缺损，且该部位皮肤的软组织结构薄弱、取材后修复能力较弱，不利于患者的恢复[8-9]。

近年来随着对皮瓣解剖结构认识的不断深入，相关研究报道了臂外侧穿支皮瓣在手指皮肤缺损修复中的应用[10]。该皮瓣的血供来自桡侧副动脉的穿支，一方面可保证移植后皮瓣自身充分的血供，有利于创面的愈合[11]；另一方面不会对取材部位的主要供血血管造成损害，有利于供区皮肤组织的愈合[12]。

主干血管的肌皮穿支穿经肌肉和深筋膜，分布于皮肤和浅筋膜，以此穿支为蒂制成的皮瓣即为穿支皮瓣，其穿支皮瓣血管管径约为0.5 mm。臂外侧穿支皮瓣具有不切取深筋膜、供区损伤小、患者术后康复快的优点[13]。本研究结果显示，观察组患者受伤处创面愈合等级优于对照组，且受伤处创面愈合时间、供区皮肤结痂时间均短于对照组，说明臂外侧穿支皮瓣修复对于受伤处创面的愈合和供区皮肤创面的愈合均有积极的作用。从术后指腹感觉、关节活动度、两点辨别觉数据分析也证明了这一点[14]。

同时，手指皮肤组织的缺损除了引起疼痛情绪外，还会由于外观的改变、创面的暴露等因素造成焦虑、抑郁等负面情绪。因此，评估患者治疗前后负面情绪的变化也成为了皮瓣移植治疗疗效评价的重要部分。通过采用相关量表对患者的负面情绪进行评价可知，两组患者的负面情绪评分均低于治疗前，且观察组患者的NRS评分、HAMA评分、HAMD评分均低于对照组，说明臂外侧穿支皮瓣修复能够在促进创面愈合的基础上进一步缓解患者的负面情绪。

综上所述，臂外侧穿支皮瓣修复能够促进创面愈合、缓解负面情绪，对于手指中、小面积皮肤缺损的治疗具有积极作用。

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