不同时程视频脑电图对癫痫诊断和疗效评价的价值

文秀雄，黄德才※，刘晓燕，陈皆能，孔艳玲，叶章海，黄 巧

(肇庆市第二人民医院 1神经内科，2脑电图室，广东 肇庆 526060)

癫痫是神经科最常见的发作性疾病之一，流行病学调查显示，我国癫痫终身患病率为0.4%～0.7%，每年约有40万新发癫痫患者[1]。癫痫发作可造成患者脑功能损害和生活质量下降，甚至丧失劳动能力和社会功能，因此及时得到正确的诊断和治疗对癫痫患者十分重要。视频脑电图监测(video eletroencephalogram monitoring，VEM)是目前癫痫诊断的关键检查项目，在许多大型医疗中心已成为常规检查手段，但在我国基层医院并非如此，一方面癫痫的诊疗规范尚未普及到基层医师的培训计划中，另一方面许多患者未能完全接受此项检查，监测时间及费用是其中两个最主要的原因。另外，年幼患儿不能配合长时间监测而出现哭闹和躁动，增加了干扰。本研究主要寻找一个相对合适的监测时程，既不影响检查效果也可适当缩短检查时间，目的是使患者能最大限度地配合检查，达到诊断和判断疗效的目的。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2011年7月至2012年12月肇庆市第二人民医院收治的具有发作性症状(53例，Ⅰ组)或已确诊为癫痫正在治疗的患者(36例，Ⅱ组)共计89例为研究对象，其中男 49例、女40例，最小年龄5个月，年龄最大67岁，中位年龄为12.3岁；病程最短1 d，最长32年，中位病程为183 d；最后一次发作到VEM时间最短为1 d，最长为2年，中位时间为2 d。其中12岁以下儿童42例(Ⅰ组31例，Ⅱ组11例)，另22例，女20例，中位年龄3.5岁，中位病程180 d，最后一次发作到VEM的中位时间为2 d。发作类型：额叶癫痫22例(儿童8例)、颞叶癫痫8例(儿童6例)、婴儿痉挛4例、儿童失神癫痫3例、热性惊厥附加症3例(均为儿童)、原发性全身性发作12例(儿童3例)、肌阵挛发作1例、痉挛发作1例、Landau-Kleffner综合征1例、强直发作1例、痴笑性发作1例、眼睑肌阵挛1例、不能分类1例(以上7例均为儿童)、其他部分性癫痫及部分继发全面性发作共30例(儿童8例)。89例患者中，监测1 h、8 h、12 h各1例，监测6 h 2例，监测16 h 76例，监测24 h 8例。Ⅰ组与Ⅱ组的癫痫类型构成比较具有均衡性。

1.2研究方法 本研究所用仪器为Nicoletone视频脑电图仪(美国尼高力公司)。按照国际10～20系统安置20导记录电极，双侧耳电极为参考电极，同时记录心电及肌电，所用电极为镀银盘状电极，以导电膏充满电极盘后粘附于头部皮肤，局部胶布固定后再加以绷带轻包扎，外戴弹力帽固定。摄像头对准患者活动区，监测发作及活动情况，对能配合患者常规进行过度换气、间歇性闪光刺激等诱发程序，记录发作情况及同步脑电信号，储存于计算机中，监测结束后回放VEM进行分析，常规分析脑电活动、清醒期和睡眠期脑异常电活动及癫痫样放电、首次放电时间及临床发作情况。

1.3脑电图判读标准 脑电图判读标准参照刘晓燕[2]编著的《临床脑电图学》中关于异常脑电图的标准,癫痫样放电包括棘波(14.5～50 Hz)、尖波(5～14 Hz)、棘慢复合波和尖慢复合波、多棘慢复合波、高度节律失调、节律性暴发等。

1.4统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，偏态资料采用中位数(M)及四分位数(QL、QU)表示，两组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney U test)，计数资料的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床发作与放电情况 Ⅰ组癫痫样放电检出率为94.3%，其中清醒期检出率为60.4%，睡眠期检出率为90.6%；3例未检出癫痫样放电(其中1例原发性全面强直阵挛发作患者在发作24 h内VEM 24 h)；4例婴儿痉挛患儿具备典型临床症状，其中3例在1 min内出现癫痫样放电，1例在13 min内出现癫痫放电，3例监测到临床发作。Ⅱ组癫痫样放电检出率为86.1%，其中清醒期检出率为38.9%，睡眠期检出率为86.1%；在检出放电的患者中，最迟首次放电时间在监测11 h 51 min时出现(为1例儿童失神癫痫患儿)，1例原发性全面强直阵挛发作患者在发作24 h内VEM 24 h，未监测到癫痫样放电。两组过度换气、间歇性闪光刺激、发作的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅰ组癫痫样放电、清醒期、睡眠期检出率均显著高于Ⅱ组(P<0.05)(表1)。

2.2首次癫痫样放电时间情况 两组患者首次癫痫样放电出现时间数据及总体数据呈偏态分布，所有患者的M(QL-QU)为25.0(5.5～185.0) min，Ⅰ组和Ⅱ组首次放电时间比较差异无统计学意义(Z=-0.152，P=0.879)(表2)。Ⅰ组31例儿童首次癫痫样放电出现时间的M(QL-QU)为1.0(4.0～190.0) min。

表1 两组癫痫临床发作与放电情况的比较 (例)

Ⅰ组：发作性癫痫； Ⅱ组：治疗中癫痫；“缺”表示不能配合检查

表2 两组癫痫首次放电时间比较 (min)

Ⅰ组：发作性症状； Ⅱ组：癫痫治疗中

3 讨 论

视频脑电图(video eletroencephalogram,VEEG)是目前癫痫诊断和治疗的关键检查设备，与普通脑电图比较，VEEG的优点表现在以下两个方面：①明显提高异常放电的检出率，这主要是由于VEEG可以进行长达数小时至数十小时的监测，监测时间延长，阳性率就相对提高；②通过录像可以监测到发作，且能鉴别干扰、轻微发作，尤其是监测夜间发作，为临床医师提供更有帮助的诊断信息。在许多大型的医疗中心，VEEG已成为常规检查手段，结合其他检查手段，如磁共振成像、磁共振波谱分析等可提供更多的癫痫起源的定位信息。

我国仍处于发展中国家，许多地区医疗资源匮乏，VEEG尚未能如B超、心电图一样成为常规必备手段。在目前的医疗制度下，大部分地区门诊检查费用仍需个人负担，尽管VEEG的检查费用已大大下降，但对许多患者来说仍是一项昂贵的检查。而就VEM来说，长时间检查对患者来说确实是一个必须面对的实际问题，因癫痫在儿童人群有更高的发病率，而成人大多数都能配合长时间的监测。

本研究发现，初诊未经治疗的癫痫患者(I组)VEM的癫痫样放电检出率达94.3%，确诊后经治疗未愈或停药后复发的患者(Ⅱ组)的癫痫样放电检出率为86.1%，两者比较差异有统计学意义，可见经抗癫痫药物治疗减少了癫痫样放电。两组在首次放电时间及清醒期放电率比较差异无统计学意义，但睡眠期放电检出率Ⅰ组显著高于Ⅱ组，由此推测抗癫痫药物治疗首先减少睡眠期放电，而清醒期脑电改善可能出现较晚。对治疗后发作缓解或作为停药前参考而复查VEEG的患者，建议进行包含有完整睡眠周期及较长时间的清醒期监测，以免出现假阴性结果。

国内有研究认为，2.5 h的VEM对小儿癫痫有良好的诊断价值，其记录到的放电率为68.1%[3]。本研究对12岁以下初诊对象进行分析发现，首诊放电时间中位数为14 min，第三四分位数为190.0 min，因此认为<200 min的检查时间将有约25%的患者出现阴性结果，与上述研究结果相近，因此对于能配合检查的患儿，应建议更长时间的监测以降低漏诊风险。

癫痫患者脑电图上癫痫样放电频率与发作类型密切相关，对于不同的临床综合征建议的检查时间可以不同，一些放电频繁的发作类型可以适当缩短检查时间，如婴儿痉挛，通常呈高幅失律，癫痫样放电出现频繁，本研究共诊断4例婴儿痉挛患儿，均为初诊者，具备典型临床症状，对于这类具有特征性发作症状的患儿，可建议进行1～2 h的监测，可以为相当一部分患儿节省检查费用。但本研究有2例全面强直阵挛发作的患者均在发作24 h内进行24 h的VEM，均未能监测到癫痫样放电；所有监测到异常放电的患者中，最迟出现癫痫样放电的是1例儿童失神癫痫的患儿，监测11 h 51 min才出现首次癫痫样放电，且仅出现在睡眠期。国外有一项研究对青少年肌阵挛癫痫的患者进行1～6 d的VEM，发现异常率为88%，建议对青少年肌阵挛癫痫患者进行1～2 d的VEM以得到正确的诊断[4]。临床上许多具有发作性症状的患者表现并不典型，绝大部分患者还是需要VEEG以明确诊断，且癫痫脑电图异常放电与临床发作疏密并无必然联系，较长的监测时间对正确诊断的价值是肯定的。

本研究观察到全部研究对象睡眠期的放电率为91.0%，可见睡眠期描记的癫痫样放电率很高。困倦、睡眠、觉醒期常伴有显著的脑电活动改变，有研究发现，非快速动眼期睡眠的早期易诱发癫痫发作，而后期则易激活癫痫样放电[5]。一些癫痫发作类型好发于睡眠期，如夜间颞叶癫痫，而仅有全身强直阵挛发作的癫痫则通常在睡醒后出现脑电图改变或癫痫发作，而睡眠中电持续状态的诊断就只能依赖睡眠期脑电图。因此，完整睡眠周期的脑电图记录对癫痫的诊断价值非常高。如何获取高质量的睡眠期脑电图？国际抗癫痫联盟指南推荐检查前进行全夜睡眠剥夺后进行脑电图检查[6]，但这种方法在实际操作上相当困难，患者及家属都很难耐受整夜不睡眠。另有专家推荐部分睡眠剥夺(晚睡1～2 h，早起1～2 h)的方法[7]，这种操作更实用，更接近自然睡眠，并可以描记到满意的清醒、睡眠及觉醒阶段脑电图。本研究除不合作患儿采取部分睡眠剥夺以便于进行电极安置外，其他患者未常规进行睡眠剥夺，常规进行16 h VEM，监测时间由下午16时至次日上午8时，从而可以记录到较长的清醒期、完整的睡眠期及早上觉醒期的脑电图，信息较为全面，又可以避免过长时间检查引起患儿不合作，并能尽量配合脑电图医师的正常工作时间，避免经常性额外加班，建议在临床工作中进一步推广。

综上所述，VEM对癫痫的诊断价值是其他检查手段所不能替代的，最大限度地获得患者脑电图信息，尽量避免误诊和漏诊是临床医师的职责。对大多数的癫痫类型而言，不建议过短时间的监测(尤其<3 h)，因为可能导致相当一部分患者漏诊，再次VEM不仅增加患者的经济负担，而且延误了疾病的治疗而可能导致损害加重，建议常规进行16 h的VEM。

[1] 中华医学会编著.临床诊疗指南——癫痫病分册[M].北京：人民卫生出版社，2007:1-2.

[2] 刘晓燕.临床脑电图学[M].北京：人民卫生出版社，2006:112-148.

[3] 张俊，李湘蕾，陈彦.2.5小时视频脑电图检查在小儿发作性疾病诊断中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2010,13(4):69-70.

[4] Park KI，Lee SK，Chu K，etal.The value of video-EEG monitoring to diagnose juvenile myoclonic epilepsy[J].Seizure,2009,18(2):94-99.

[5] Minecan D,Natarajan A,Marzec M,etal.Relationship of epileptic seizures to sleep stage and sleep depth[J].Sleep,2002,25(8):899-904.

[6] Flink R,Pedersen B,Guekht AB,etal.Guidelines for the use of EEG methodology in the diagnosis of epilepsy.International League Against Epilepsy:commission report.Commission on European Affairs:Subcommission on European Guidelines[J].Acta Neurol Scand,2002,106(1):1-7.

[7] Peraita-Adrados R,Gutierrez-Solana L,Ruiz-Fal ML,etal.Nap polygraphic recordings after partial sleep deprivation in patients with suspected epilepic seizures[J].Neurohpysiol Clin,2001,31(1):34-39.